Artritis reumatoidea y su relación con hepatitis B y C
Una de las preocupaciones de los clínicos ante el diagnóstico en un paciente de una artritis reumatoide (u otro tipo de artritis crónica) es la hepatotoxicidad de los medicamentos empleados, por lo que debe evaluarse la función hepática, el consumo de alcohol y la serología frente a la hepatitis B y C.
Uno de los posibles riesgos del tratamiento inmunosupresor es la reactivación de la hepatitis B en pacientes con la enfermedad curada, aunque la tasa de reactivación no es muy alta.
Los actuales tratamientos de la artritis reumatoide (y otras artritis crónicas) han mejorado espectacularmente el pronóstico funcional de estas enfermedades.
Se tratan de fármacos potentes que precisan monitorización en su inicio y durante el tratamiento. Dado que el tratamiento es de duración indefinida, el médico de atención primaria deberá implicarse en el seguimiento en beneficio del paciente.
Reactivación de la hepatitis B en pacientes con artritis crónica y tratamiento inmunosupresor
La infección por el virus de la hepatitis B no contraindica de forma absoluta los tratamientos, pero existe el riesgo de una posible reactivación, que puede ocurrir de dos formas: una con una peligrosa proliferación viral en sujetos que expresan el antígeno HBsAg (portadores sanos), y otra, menos peligrosa, en sujetos con una infección oculta HBsAg negativo, y HBcAb positivo o HBsAb positivo, independientemente del posible incremento de los efectos hepatotóxicos de diversos tratamientos.
Para valorar este riesgo de reactivación, los autores realizaron un estudio en 1.042 sujetos en tratamiento con corticoides (dosis equivalentes o superiores a 5 mg/día), fármacos modificadores de la enfermedad de síntesis o agentes biológicos (anti-TNF, tocilizumab, abatacept).
Los autores incluyeron en el estudio a 959 pacientes con artritis reumatoide y 83 con otras artritis crónicas, con alguno de los tratamientos descritos, y se logró completar el seguimiento de 1.907 pacientes al año. Los pacientes tenían criterios de infección por virus de la hepatitis B resuelta (HBsAg negativo, y HBsAb positivo o HBcAc positivo y ADN viral-VHB ADN negativo). Se excluyó a los pacientes con HBsAb positivo y HBcAb negativo con una historia de vacunación frente a la hepatitis B.
Los autores definieron la reactivación como la aparición de positividad en el suero para VHB ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa, y encontraron una tasa de reactivación de 1,93 casos/100 pacientes-año con enfermedad reumática en tratamiento inmunodepresivo, que correspondía a 32 pacientes con artritis reumatoide y a 3 con otras artritis crónicas. Igualmente, encontraron una asociación entre el riesgo de reactivación y la edad, y el uso de metilprednisolona u otros esteroides; por el contrario, no había una asociación significativa con el uso de agentes biológicos (aunque sí un leve aumento) y se produce un descenso significativo con el tratamiento con metotrexato.
Los resultados confirman que, aunque no sea un problema excesivamente frecuente, los pacientes con artritis reumatoide precisan una monitorización al inicio y durante el tratamiento de la enfermedad que debe incluir la serología frente a la hepatitis y, quizás anualmente, debería determinarse el número de copias virales cuando se inicie el tratamiento en pacientes que han pasado una hepatitis B, especialmente si se emplean corticoides, aunque al inicio del tratamiento puedan considerarse curados.
La tasa de reactivación es relativamente baja y, en conjunción con el tamaño muestral, no permite extraer conclusiones para los agentes biológicos, cada vez más utilizados en esta patología, ni siquiera para el grupo de medicamentos. Tampoco hay datos válidos respecto a los fármacos modificadores de la enfermedad «clásicos» diferentes del metotrexato y los corticoides, aunque probablemente las conclusiones referidas en el párrafo anterior pueden aplicarse mientras no exista una evidencia de mejor calidad.
Los actuales tratamientos han cambiado el pronóstico de la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas, y ha disminuido la progresión a formas con grave afectación del aparato locomotor, pero siempre debemos tener en cuenta el balance riesgo-beneficio y adecuar el tratamiento a los antecedentes y preferencias del paciente.
Edición: Hepatitis 2000
