Condenan a una prepaga a pagar un remedio y así evitar un trasplante de hígado

Comodoro – La Justicia Federal le ordenó a la prepaga Swiss Medical suministrarle o cubrirle al 100 por ciento la droga Telaprevir (por 375 miligramos) a un afiliado de Comodoro Rivadavia, según prescribieron los médicos que lo tratan.

El nombre comercial del medicamento es “Incivo” y le permitirá a Marcelo Fabián (nombre de pila del paciente) evitar un trasplante de hígado, por la evolución de la hepatitis C crónica que padece. Al fallo lo firmaron Javier Leal de Ibarra y Hebe Corchuelo de Huberman, de la Cámara de Apelaciones de la ciudad petrolera. Por la “gravedad de la enfermedad” consideraron que la medicación prescripta “es imprescindible” para la salud del hombre.

Si lo costeara él, el afiliado debería pagar $68.623,20 pesos mensuales.

“Se torna imposible su adquisición por no contar con los ingresos económicos acordes, circunstancia de la que deriva el daño directo a la salud del peticionante por ausencia de atención farmacológica”, dice el fallo.

Marcelo ya se había quejado con un amparo ante la jueza Eva Parcio, que tras analizar su caso le había dado la razón. Swiss Medical apeló al considerar que esa primera sentencia “carecía de fundamentación y era incongruente”. Según su defensa, la droga reclamada no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Sin embargo, las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales. El PMO no es una limitación para los prestadores: enumera un piso de cobertura mínima debajo de la cual nadie debería ubicarse, pero no es necesariamente un tope.

Cuando se descubre una medicación o droga eficaz para tratar una grave enfermedad discapacitante, “es inaceptable que los prestadores se nieguen a proporcionarla a sus afiliados invocando como pretexto que todavía no las incorporaron a sus vademécum o no fueron incluidas en el PMO”. No se le puede negar al paciente “el medicamento o la técnica capaz de aminorar su sufrimiento”. Si fuese así, el PMO o el vademécum “en vez de obrar en beneficio de los afiliados, su razón de ser y su causa de legitimidad, se transformarían en los vehículos de la iniquidad y del alzamiento inadmisible contra las normas de mayor jerarquía de la Nación”. Aunque el PMO incluya una lista limitada de prestaciones, la Corte Suprema de Justicia de la Nación reconoció en casos excepcionales mayor amplitud.

Los jueces consideraron que cada caso es distinto. “Aún cuando la empresa demandada persiga un legítimo lucro, eligió hacerlo otorgando prestaciones íntimamente vinculadas con el derecho a la vida”. Era obligación de Swiss Medical costear el medicamento sin perjudicar a Marcelo. “Corre fundado peligro de necesitar un trasplante de hígado de continuar la evolución de su enfermedad con grave riesgo de su calidad de vida”. La auditoría médica de la prepaga no se opuso a las prescripciones del médico de Marcelo. No cuestionó los beneficios del medicamento ni su posible sustitución por otro incluido en el PMO. “Las dolencias que puede experimentar la salud son incontables y susceptibles de acarrear un amplísimo espectro de consecuencias, tanto en lo que hace a su naturaleza como a su importancia y secuelas”.
Swiss Medical “tiene la obligación de ponderar el caso específico a los fines de mensurar y ampliar la cobertura médica”. No existe motivo para interpretar el PMO de la forma en que lo hizo Swiss Medical. Si un contrato entre un paciente y su prepaga no excluye expresamente determinada práctica o medicamento eficaz para curar, no hay impedimento para incluirlo implícitamente en el vademécum.

Según los camaristas, “está en juego un derecho de jerarquía superior (salud-vida) porque las prepagas tienen un compromiso social que va más allá de sus pruritos económicos, circunstancia que en forma pacífica y reiteradamente ha sido señalada por la jurisprudencia”.

Fuente: DiarioJornada

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Comentarios (10)

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  1. Ina dice:

    Hola,
    Yo estoy dispuesta a ayudarlos a hacer fuerza frente a ANMAT para la pronta aprobación de todos los medicamentos nuevos que han sido aprobados en otros países para la hepatitis C.
    Conozco bastante el tema. Yo estoy en proceso de tramiteríos porque mi marido está en la misma situación y necesita los medicamentos. ANMAT me contestó que no pueden darme la fecha estimada de aprobación….pero sepan que pueden dirigirse a la Superintendecia y presentar la documentación del hepatólogo (resumen de historia clínica, receta del medicamento, justificación de por qué no puede tratarse con interferón). La presentación la puede hacer el paciente con una carta explicando el motivo. Si logramos que la superintendencia de un dictamen positivo en cada caso en particular, entonces obligarán a la obra social a cubrirla…esa es la opción administrativa antes de llegar a un amparo.
    Estoy a disposición para lo que necesiten…entiendo la situación de cada uno de uds…padezco lo mismo con mi marido y juntos vamos a poder acelelar tiempos burocráticos. Saludos y que tenga un lindo día.

    • Muchas gracias Ina por tu aporte,es una información importante y sin dudas será de ayuda para muchas personas.
      saludos!

      • Ina dice:

        De nada!
        Por lo que veo en esta página, ya hay un amparo legal a favor del paciente y la obra social lo tiene que cubrir. Lo que respecta al campo médico, es indiscutible…los médicos auditores saben muy bien que el interferón ya es un tratamiento arcaico, no apto para ningún paciente con hepatitis C. Por eso ellos saben que con amparo legal tenemos todo para ganar. El aviso de esta página lo corrobora y nos dá jurisprudencia para hacer lo mismo y que el juez deba decidir a favor nuestro…hagamos presión por ese lado…no esperemos!! No podemos esperar que la enfermedad siga progresando….Nosotros vamos a ir por ese lado…ya que no sabemos cuando ANMAT va a aprobar la medicación. Juntemos mucha jurisprudencia a favor para que no haya escape alguno para las obras sociales. No dejemos que lo monetario siga perjudicando la salud, pidamos justicia a través del amparo.
        Buen día! Saludos

  2. Ela dice:

    Como se te extraf1a marcola eras la pserona con la que terminaba mis dias despues de laburar un abrazo grande hermano . debes estar dandole al quenazo loco ahora aguante primera data

  3. Boito dice:

    Si bien las drogas Telaprevir y Boceprevir no están incluidas en el PMO el derecho a la vida es el primer derecho humano amparado por nuestra constitución,por lo cual las prestadoreas tienen la obligación de cubrirlas en caso de riesgo inminente de muerte.
    Día tras día leo en foros europeos como les va otorgando las nuevas medicaciones(Sofosbuvir, Daclastasvir, Simeprevir, etc a quienes estan en riesgo de muerte por el virus de la hepatitis c, en argentina los no respondedores a las viejas terapias seguimos condenados a un trasplante o a muerte en el peor de los casos por no estar autorizadas estas medicaciones.
    Cordiales saludos

  4. nestor dice:

    hola:tengo hepatitis C cronica con convulsiones 2002 x lo menos quisiera saber puede ser encefalopatia hepatica,medicos m dijiero tendria ke estar muerto,otros segun la genetica.tengo ke esperar ke esas medicaciones nuevas aprobadas en california 15/01/2015 x FDA las aprueben en arg.mi cuerpo me duele zona adominal los golpes ke m pego con las convulsiones aveces tirado en la cama dias todo lastimado,llebo mucho tiempo con esto,es insoportable,tengo buenos medicos aca pero la medicacion no esta.como puedo solucionar.saludos.atte.

    • Nestor,la respuesta que escribi a gerard, también puede ser útil para vos.también sugiero que realices una petición a tu seguro de salud, con la indicación del médico sobre las nuevas drogas por tu situación de salud.
      saludos