Tras el trasplante de hígado es necesario tomar fármacos inmunosupresores para evitar que las defensas naturales de cada individuo destruyan el nuevo hígado. Estos fármacos son necesarios de por vida, ya que el riesgo del rechazo existe mientras dure la vida del paciente. Los grandes avances científicos han producido una mayor esperanza de vida tras el trasplante hepático. Sin embargo esta mayor supervivencia, condiciona a su vez la toma crónica de inmunosupresores, con el consiguiente daño crónico sobre nuestras defensas naturales. Además todos los medicamentos producen efectos adversos en mayor o menor medida y la probabilidad de aparición de los mismos depende de la dosis y de la duración del tratamiento. Desgraciadamente y mientras no se descubran nuevas alternativas, son medicamentos que han de ser tomados de por vida.
Referencias
"Indications and management of everolimus after liver transplantation". Bilbao I, Sapisochin G, Dopazo C, Lazaro JL, Pou L, Castells L, Caralt M, Blanco L, Gantxegi A, Margarit C, Charco R. Transplant Proc. 2009 Jul-Aug;41(6):2172-6.
Los fármacos inmunosupresores mas utilizados en casi todos los trasplantes de órganos son los llamados fármacos anticalcineurínicos como son la Ciclosporina neoral (Sandimmun Neoral) y el Tacrolimus (Prograf y Advagraf). Los principales efectos adversos de estos fármacos son el daño renal crónico, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el daño neurológico y los cánceres o tumores "de novo" entre otros. La explicación a la aparición de cáncer de novo radica en que, nuestro sistema inmunológico esta preparado para luchar contra ataques externos (infecciosos, físicos, material extraño, etc) o ataques internos (células propias que degeneran, mutan y se malignizan). Cuando nuestro sistema inmunológico no es capaz de eliminar dichas células, éstas sobreviven, se reproducen y dan lugar a un cáncer. Los pacientes trasplantados, requieren tener sus defensas constantemente disminuidas para que no rechacen el hígado, por lo que en ocasiones no son capaces de eliminar las células que degeneran y se malignizan. Este es el motivo por el cual algunos tipos de cánceres son mas frecuentes entre los pacientes trasplantados que en la población general.
La aparición de todos estos efectos secundarios entre la población trasplantada ha motivado el desarrollo de nuevos fármacos con un perfil de seguridad diferente. Entre estos fármacos alternativos se encuentra Everolimus (Certican), un fármaco que inhibe una vía celular llamada m-TOR (mammalian target of Rapamicine). Esta vía es utilizada por los glóbulos blancos para reproducirse, que son los encargados de nuestras defensas, pero también es una vía utilizada por las células malignas para reproducirse. Por eso estos fármacos tienen dos propiedades : la inmunosupresora y la antitumoral.
La Unidad de Trasplante hepático del Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona inició su actividad hace mas de 20 años, lo que significa que muchos pacientes llevan dos décadas tomando medicamentos inmunosupresores, con la aparición de las consiguientes efectos adversos. Por ello, hemos analizado las historias clínicas de todos ellos para evaluar en que situaciones hemos utilizado Everolimus y cual ha sido el manejo y los resultados con el fármaco. Desde el año 1988 hasta el 2008, 759 pacientes han sido trasplantados en nuestro centro. De ellos 25 han modificado su pauta inmunosupresora y han recibido Everolimus. En nuestra serie, la indicación principal en 6 pacientes (24%) fue la presencia en el hígado extraído de un tumor hepático más avanzado de lo que las pruebas radiológicas pretrasplante indicaban. La segunda indicación mas frecuente en 6 pacientes (24%) fue el desarrollo de un nuevo cáncer tras el trasplante hepático. La tercera indicación en frecuencia en 4 pacientes (16%) fue la recidiva del tumor hepático tras el trasplante . Otras indicaciones menos frecuentes fueron la aparición de efectos adversos a los anticalcineurinicos como toxicidad neurológica e insuficiencia renal (3 pacientes) y rechazo grave (3 pacientes). El fármaco fue utilizado tanto en las primeras semanas post-trasplante como años después del mismo. En cuanto a los resultados tras el cambio, podemos decir que con un seguimiento medio de 10 ± 9 meses, mas del 75% de los pacientes mejoraron o resolvieron la complicación. De los 6 pacientes con tumores avanzados en la biopsia, solo uno recidivó. De los 6 pacientes con tumores recidivados en el seguimiento, solo 2 progresaron hasta la muerte. En todos los demás, el tumor permaneció estable. De los 6 paciente con canceres de nueva aparición, ninguno presentó recidiva del tumor tras ser operados. El 75% de los pacientes con rechazo, el 60% de los que presentaban insuficiencia renal y el 100% de los que presentaron toxicidad neurológica resolvieron la complicación. El principal efecto adverso del medicamento fue la elevación del colesterol y triglicéridos en sangre, pero fácilmente resuelto con medicación.
En conclusión podemos decir que en fases precoces post-trasplante, la indicación principal del Everolimus ha sido los rechazos graves que no responden a las pautas habituales y los pacientes que han sido trasplantados por un cáncer hepático, en los cuales la biopsia muestra que el tumor estaba mucho más avanzado de lo que las pruebas radiológicas indicaban. En fases tardías la indicación ha sido la aparición de efectos adversos a los anticalcineurínicos (neurotoxicidad, insuficiencia renal), la recidiva del cáncer hepático por el que se trasplantó o la aparición de un nuevo cáncer.
Este estudio demuestra que el desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores, permite administrar un tratamiento mas individualizado y ajustado a las diferentes situaciones que van presentando los pacientes trasplantados a lo largo de su vida de trasplantados.
