La Hepatitis C se cura en un número mayoritario de casos, reportaje al Dr Carlos Guma

Dentro del ciclo de reportajes “Hablemos de Hepatitis”, publicamos hoy la entrevista realizada al Dr. Carlos Guma **, presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado AAEEH, y Jefe de la División de Gastroenterología del Hospital Eva Perón, Provincia de Bs. As.

Por Eduardo E. Pérez Pegué para hepatitis2000.org -18 de julio de 2012

1) ¿Cuál es el trabajo que desarrolla la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (A.A.E.E.H.), que Ud. preside?

Dr-Carlos-Guma-hepatologo-AAEEHEl trabajo que realizó y realiza la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (A.A.E.E.H.) se remonta a más de tres décadas atrás, cuando nació el “Club del Hígado) (años 70); luego se conformó con carácter de Sociedad Científica en los años 80, para sí, finalmente oficializar la A.A.E.E.H., con personería jurídica, plenamente autónoma. Hito que aconteció en la década del 90 y que luego dio paso a la adquisición de su sede.
Sus asociados, las generaciones que se han consolidado en el ejercicio de la hepatología, a través de las actividades académicas anualmente dictadas y regladas, determina que contemos con recursos humanos auténticamente formados y con genuinas condiciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las Enfermedades Hepáticas en todo su contexto, independientemente de la etiología que las produzca.
El premio para este largo accionar y para ese recurso humano, verdadero capital de nuestra entidad, es que muy recientemente se dictó la Resolución del Ministerio de Salud 908/2012 firmada por el Dr. Juan Luis Manzur, en donde se reconoce a la Hepatología como Especialidad.
En resumen, la A.A.E.E.H. realiza actividades Académicas, Cursos de Formación de pos-grado (“Curso Bienal, presencial y on line”, “Curso Anual a distancia de capacitación en Hepatología”), Simposios Locales e Internacionales, Congresos Nacionales, dicta Consensos en distintas enfermedades hepáticas (los ya clásicos Consensos y conductas en Hepatitis B y C, Educación continua para el interior con expertos de la A.A.E.E.H., etc.)
Lo citado (historia, trayectoria, consolidación en la formación de sus miembros), confirmado por el carácter de “Especialista en Hepatología”, de maduro cae que aquel que posee la formación y “timing” para el manejo de las enfermedades hepáticas más allá de su causa es el MÉDICO HEPATÓLOGO.

2) ¿Cuál es la situación actual de la Hepatitis B y la Hepatitis C en Argentina? Realmente es un problema de salud pública a nivel Nacional?

La realidad es que la Hepatitis “B” (HBV) y C (HCV) no son sólo un problema de Salud Pública a nivel nacional sino a nivel mundial. Basta referir que en el mundo cerca de 350 millones son portadores del HBV y 180 millones del HCV. Si nos acercamos a América Latina, habría de 4 a 6 millones de infectados con el HBV. En cuanto a los dos virus, se considera que nuestro país sería de baja prevalencia para HCV y HBV (menos del 2% en población general). Estas cifras son extrapoladas de países occidentales, con estudios adecuados como U.S.A. Sin embargo deben afirmarse dos conceptos: el primero es que una asignatura pendiente es realizar un estudio poblacional, epidemiológico destinado a población general para conocer la prevalencia real de ambos virus en todo el radio de nuestro país y el restante es que la aparición de nuevos casos de Hepatitis aguda, crónica, cirrosis y hepatocarcinoma vinculados al HCV y HBV dan una clara dimensión de la “seriedad del problema”.

3) ¿Qué debemos saber hoy sobre la Hepatitis B y la Hepatitis C?

Conocer la historia natural de HBV y HCV tiene importancia no sólo para el Hepatólogo que conduce el caso, sino para el que padece la infección crónica y para la población en general porque la docencia va muy ligada a la prevención de estas afecciones. No en vano la OMS ha dictado pautas a nivel mundial, bajando línea a los distintos gobiernos para llevar adelante Programas de detección precoz, prevención y tratamiento, dado que se ha demostrado que en conjunto con la Tuberculosis y el Síndrome de Inmunodeficiencia asociado al HIV, estos dos virus (HBV Y HCV) han ingresado en el “podio” de infecciones con mayor número de casos fatales, causando en estos momentos el virus de la hepatitis C más muertes que el HIV según el CDC (Centro de Control de Enfermedades de los EEUU) uno de los centros o quizás el Centro de mayor predicamento epidemiológico en el mundo.
El HBV, es un virus de eminente transmisión parenteral, 100 veces mas transmisible que el virus HIV, es muy transmisible por vía sexual (50%), un 10-15% ingresa al organismo por uso de drogas por vía endovenosa o elementos punzo-cortantes (agujas contaminadas, acupuntura, tatuajes, “piercings”, tratamientos odontológicos sin adecuadas medidas de bioseguridad); transmisión vertical madre-hijo (que si bien es un problema de Salud Pública en el mundo oriental), adquiriría importancia en zonas con bolsones de pobreza como el Amazonas, regiones de Perú y norte Argentino, donde se alcanzaría una endemicidad media (2 a 7%) y alta (mayor a 8%!!). De los que se infectan, con el HBV y presentan formas sintomáticas, ictéricas, en adultos, el 95% la resuelve en forma favorable y autolimitada, sin embargo un 5% evolucionan a la cronicidad y un tercio de éstas, hacen hepatitis crónicas severas y progresión a Cirrosis. Cuando la infección es adquirida en forma asintomática o en el recién nacido o en la infancia, la progresión a la cronicidad es mucho mayor. No menos importante es que ante una cirrosis por HBV deben efectuarse ecografías cada 6 meses buscando el desarrollo precoz de un tumor primitivo hepático relacionado con este virus debido a que del 3 al 6% anualmente desarrollan este tumor (Hepatocarcinoma). Debe mencionarse que un porcentaje menor (1.4%) presentan hepatitis aguda grave y del 0.1 al 0.5% hepatitis fulminante que puede obligar a un Trasplante Hepático. Hoy día se dispone de una vacuna altamente efectiva para prevenir la Hepatitis B y sus complicaciones. Siendo otra buena noticia para aquel no – vacunado que contrae la hepatitis crónica por HBV es que drogas probadas y aprobadas, pueden neutralizar al virus B, disminuir la infectividad hasta volverlo  “no detectable” en sangre y así normalizar a las enzimas indicadoras de inflamación e injuria hepática e incluso revertir lesiones pre-existentes o evitarlas. Dichas drogas son el Peg – Interferón, Lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir y telbivudine.
Con respecto al virus C debe considerárselo como “la vedette“ del momento por muchos motivos: es una pandemia, que no reconoce sexo, clase social ni lugar del mundo donde uno resida; es un virus no prevenible por vacuna, por ende la profilaxis debe apuntar a las fuentes de contagio o material contaminado (desechar la sangre de banco que sea HCV +, lavar todo instrumental médico u odontológico reutilizable con el antiséptico denominado glutaraldehido, utilizar material descartable tanto en los centros de salud como los adictos al uso de sustancias por vía endovenosa y se desaconsejan los “piercings” y tatuajes (con material no descartable).

Por otro lado se conoce que del 100% de personas que se infectan con el HCV sólo el 15% elimina el virus, mientras que el restante 85% reproduce infección crónica y un número importante de éstos hepatitis crónica moderada o severa. Tal es así que del 20 al 40% progresará a Cirrosis y de estos del 1 al 4% al año hará un Carcinoma de hígado. Además, se considera que es la principal causa de Trasplante Hepático en nuestro país y en el mundo.

Un paciente infectado con el HCV, puede tener por largo tiempo (20–30 años) al virus, convivir con él y estar totalmente asintomático. Un verdadero “gigante dormido“, que no lo es tanto, porque al cabo de dicho tiempo transcurrido, puede desarrollar una cirrosis hepática.

De mucho valor resulta conocer la puerta de entrada, que serían las mismas que para el HBV, pero en el caso del HCV predomina contacto con sangre contaminada y todas sus variantes (drogas por vía endovenosa, material médico o no médico portando sangre infectada, teniendo la transmisión vertical madre hijo y la sexual menor impacto en transmitir el virus con respecto al HBV. Siendo la puerta de entrada desconocida o “formas esporádicas” entre un 20 y un 30% de los casos.

4) ¿Podría comentarnos cuáles son a su entender las primeras acciones urgentes necesarias para ponerle límite o fin a estas enfermedades en Argentina?

Lo primero es “saber dónde estamos parados“, en cuanto a la prevalencia de ambos virus, a lo largo y a lo ancho del país, como previamente afirmamos. Para esto hay que desarrollar un estudio nacional de detección del HCV y HBV en población general. En suma, un estudio epidemiológico serio con conclusiones válidas utilizando al “Screening“ (cribado) para su detección serológica. Con los que resultaran positivos para estos virus, se deben tomar varias medidas: utilizar tests confirmatorios, si se confirman realizar carga viral y luego estadificar el grado de afectación hepática (imágenes, biopsia hepática para el genotipo 1 del HCV) y para los HBV con elevación persistente de las enzimas hepáticas. Luego sí pensar en el tratamiento adecuado, utilizando y eligiendo el “menú“ de antivirales que hoy dispone el Hepatólogo, entrenado largamente para este algoritmo descripto.

Como ustedes comprenderán se necesita de bioquímicos idóneos, epidemiólogos, investigadores, clínicos y gastroenterólogos. Todo conducido por el médico especialista en hepatología. Estas enfermedades comienzan teniendo un origen infeccioso; luego impactan en el hígado, lo injurian, para terminar convirtiéndose en enfermedades sistémicas que requieren de aquellos profesionales citados y que desde hace más de tres décadas investigan y conducen apasionadamente el desafío que presupone estar frente a una enfermedad hepática.

5) ¿Qué cambios traerán los nuevos medicamentos para Hepatitis C que se estima estarán disponibles en pocos meses en nuestro país? ¿La triple terapia podrá ser utilizada en el tratamiento de todos los pacientes?

La Hepatitis C crónica se cura con el tratamiento “standard” (Peg-Interferón – Ribavirina): en un 42 – 46% para genotipo 1; en un 85% para genotipo 2 y en un 75% en caso de genotipo 3. Esto es bueno y es para los genotipos del HCV que “se ven“ en nuestro país, de los seis genotipos que están descriptos. Sin embargo los pacientes con genotipo 1 como afirmamos, en más del 50% de los casos no responden a la terapia “standard”: pero aquí hay muy buenas noticias dado que el advenimiento inminente de los inhibidores de proteasas (IP) tendría tasas de respuesta del 80% con la triple terapia (Interferón pegilado, Ribavirina y Peg-Interferón, y los IP que se están utilizando ahora como Telaprevir y/o Boceprevir).

De modo tal que el cambio terapéutico para los genotipos 1 (el más resistente al tratamiento), que nunca recibieron tratamiento o para los que sí recibieron y negativizaron al virus en forma transitoria (durante el tratamiento) y luego recayeron es una absoluta realidad y avance terapéutico. Debe puntualizarse que si en el esquema de tripe terapia interviene el Telaprevir, los efectos adversos pueden ser anemias severas y reacciones alérgicas (a veces intensas). Si en cambio se utiliza Boceprevir, también la anemia puede presentarse al igual que una  molesta disgeusia (sabor metálico en la boca).

No todos los pacientes pueden recibir la triple terapia: los trastornos psiquiátricos severos y las cirrosis descompensadas son contraindicaciones clínicas. Recordando que son muy útiles para el genotipo 1. No teniendo acción sobre el genotipo 3. Finalmente debemos aclarar que si con la doble terapia hubo respuesta nula para genotipo 1, el rescate de estos pacientes con la triple terapia está por debajo del 40%.

6) ¿Considera que la atención a personas afectadas por Hepatitis B o C tiene un criterio uniforme en todo el país?

La respuesta  rotundamente es no y debería implementarse un sistema articulado y federal, que protocolice las conductas diagnósticas y terapéuticas como lo hace la A.A.E.E.H. Y entre esta última, sus referentes en el interior y los Ministerios de Salud Nacionales y Provinciales desarrollar programas conjuntos, uniformes y federalizados.

7) ¿Qué otras enfermedades del hígado tienen alta prevalencia en Argentina, cuáles merecen mayores esfuerzos para controlarlas?

Otras enfermedades con alta prevalencia son la enfermedad hepática alcohólica y el hígado graso no – alcohólico (HG No – Alc). Este último es la primer causa de Enfermedad Hepática en países desarrollados como USA y la segunda pertenece al espectro del HG No – Alc, que es la Esteatohepatitis no alcohólica, causal de cirrosis hepática entre un 6 y 25% de los afectados y de algunos casos de Hepatocarcinoma.

Un tercer grupo estaría dado por las enfermedades virales que generan daño hepático crónico (tema ya desarrollado).

En un cuarto grupo ingresarían las enfermedades inmunológicas del hígado (Hepatitis Autoinmune, Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria) y finalmente “misceláneas“ de baja prevalencia pero existen (¡!) como Hemacromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit de Alfa 1 antitripsina, etc).

Las dos primeras merecen el mayor esfuerzo para controlarlas: la enfermedad hepática alcohólica es diagnosticada por el hepatólogo pero el tratamiento es multidisciplinario (Psicólogos, Psiquiatras, Contención del medio familiar), dado que el esfuerzo apunta como en cualquier adicción a abandonar el tóxico que sin dudas constituye el mejor y óptimo tratamiento.

El hígado graso y sus variantes debe “controlarse desde lo metabólico“, dado que se considera que el HG No – Alc es el componente hepático del síndrome metabólico (sobrepeso, obesidad, aumento de colesterol y triglicéridos, hipertensión arterial y diabetes). Lo único validado es tratar la tétrada que componen el síndrome metabólico citado. La dieta hipocalórica y el ejercicio rutinario son pilares de la terapia. Aquí también se requiere del equipo multidisciplinario (Psicólogo, Psiquiatras, Nutricionistas, la importancia de un medio familiar continente).

8) ¿Cuál es la opinión que le merece el trabajo que desarrollan los grupos de pacientes en el acompañamiento a la persona enferma y a sus familiares?

Es muy importante, los propios pacientes pueden acompañar, dar sus experiencias y un mensaje más que importante: la Hepatitis C se cura en un número mayoritario de casos (¡!) y aquellos que no lo han hecho, nuevas drogas están bajo investigación continua que serán de alta eficacia, incluso reemplazando en un futuro no muy lejano al propio INTERFERON. El cual sabemos, no está desprovisto ni mucho menos de efectos colaterales. También el mensaje es positivo para los portadores de una Hepatitis Crónica “B“: los antivirales inhiben el virus en un número importante de casos y los convierten en “no-detectables“; se normalizan las enzimas indicadoras de injuria hepática (TGO – TGP o AST – ALT), las lesiones hepáticas no progresan o retrogradan. Es decir el paciente, si bien debe ser controlado, se reintegra a una vida normal.

9) Considera de utilidad que estos grupos y ONG’s se abran a la comunidad realizando campañas de prevención?

Es fundamental que los grupos citados se abran a la comunidad, pudiendo difundir la problemática y contribuir al diagnóstico temprano de estas afecciones y así lograr un tratamiento más efectivo.
Un ejemplo claro es la “detección precoz“; estas organizaciones pueden difundir en la comunidad que toda persona que concurra a un “testeo“ de rutina o “rutina completa“, su médico de cabecera, cualquiera sea su especialidad, le incluya un “Hepatograma“ dado que el hallazgo de una ALT – AST elevadas, pueden ser la punta de investigación para que el médico hepatólogo diagnostique una hepatopatía crónica: esto se llama aprovechamiento integral de recursos.

*Las respuestas de este reportaje no tienen ningún tipo de edición

** – Socio Fundador  y Presidente en ejercicio de la AAEEH por el corriente año (2012).
– Jefe de la División de Gastroenterología del Hospital. Eva Perón, Provincia de Bs.As. (Cargo obtenido por concurso de antecedentes desde el año 1992 hasta la actualidad).´
– Creador de la Sección de Hepatología desde el año 1993 en el Hospital. Eva Perón, Provincia de Bs.As.
– Presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología, período 2005.
– Jefe de residentes de Gastroenterología en el mismo Hospital, período 79-80.
– Ex-Secretario General de la Escuela de Postgrado de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE).
– Ex-Director Asociado de la Escuela de Postgrado de la SAGE.
– Residente de la especialidad Gastroenterología, Hospital Nacional A. Posadas (Ex Instituto Nacional de la Salud).
– Autor del manual para médicos Clínicos, Generalistas, Gastroenterólogos y Hepatólogos “Hepatología Práctica”, Edición 1999, tiraje 5000 ejemplares.
– Autor de más de 30 trabajos publicados en Revistas Nacionales e Internacionales referidas a enfermedades Hepatobiliares.
– Presentación en Congresos Nacionales e Internacionales de más de 30 trabajos referidos a enfermedades Hepatobiliares.

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