Prov. Santa Fe - Las prestadoras de salud son reticentes a cubrir el 100% de las necesidades de discapacitados, pese a que la ley las obliga. No rendirse. Para los padres nucleados en Aisdro, y en otras ONG, el enemigo es el desconocimiento de los derechos. "La ley está de nuestro lado", insisten.
Están ahí, con sus publicidades cálidas, de sonrisas amables, sus recepcionistas aterciopeladas, sus promotores solventes, sus oficinas acogedoras, y las sorpresas de letra chica bien guardadas en el fondo. Cualquier familia con un discapacitado entre sus miembros, abonada a una empresa de medicina prepaga, o afiliada a una obra social, sabe de qué se trata. Las prestadoras de salud suelen negarse de primera mano o poner escollos para cubrir el 100% del costo de tratamientos prolongados e intervenciones complejas de las cuales depende la calidad de vida de personas discapacitadas. Se niegan mientras al cliente o afiliado no se le ocurra sospechar que le están escamoteando un derecho, por encima de las leyes nacional y provincial de discapacidad y de dos convenciones de la ONU. Generalmente, cuando estos acuden a un abogado que envía una intimación pre judicial, las prestadoras recuerdan su deber. Y si persisten en su negativa y el reclamo llega a un juicio (acción de amparo), los jueces siempre terminan obligando a las prestadoras a cubrir el total de los gastos que la salud de esa persona requiera. "El problema es que no todos reclaman porque no conocen sus derechos", coinciden Stella Maris Vallejos, delegada del Inadi en Santa Fe, y Silvia Tróccoli, subsecretaria provincial de Inclusión para Personas con Discapacidad. "Las prepagas y las obras sociales calculan la plata que se ahorran desde que debieran empezar a cubrir la prestación hasta que el paciente o su familia hace el reclamo. Especulan con la desinformación", concluye el abogado Roberto Sukerman.
Batalla legal. La ley n°24.901 impone a las prestadoras garantizar las prestaciones básicas de salud a personas con discapacidad. Esa idea también se asienta en las convenciones de Derechos del Niño y de los Derechos de Personas con Discapacidad, promovidas por Naciones Unidas y a las cuales Argentina adhirió. "Los padres deberían saber que yendo a una instancia legal se les puede torcer el brazo a las obras sociales y prepagas porque la razón está de nuestro lado. Sólo hay que buscar a la Justicia. Es una pelea desgastante y no todos están preparados. Otros no se animan a enfrentar a su obra social. Muchos padres se quedan con la negativa, y si no tienen recursos económicos para costear los tratamientos directamente se quedan sin hacer nada más por su hijo", contó Marisa Bollatti, de la Asociación de Inclusión de las Personas con Síndrome de Down Rosario (Aisdro).
María Inés Asteggiano, de Asdosfe (entidad similar a Aisdro, pero en Santa Fe), dijo: "Nuestra experiencia es que hay respuestas en prestaciones básicas, pero el problema empieza con los tratamientos, como el apoyo fonoaudiológico para las personas con síndrome de Down. Además, no brindan el servicio con profesionales específicos para tal o cual discapacidad".
Las sonrisas amables desaparecen cuando las prestadoras se encuentran ante una terapia prolongada o permanente, y además, costosa, según observa Sukerman a través del centenar de juicios contra prepagas y obras sociales que emprendió en los últimos ocho años, sin contar las intimaciones extrajudiciales. Esto suele ocurrir, por ejemplo, en el caso de los niños con síndrome de Down, propensos a cardiopatías que requieren operaciones delicadas y problemas auditivos y de dicción que ameritan tratamientos largos. "Hoy las prepagas solo están reguladas por la ley de defensa del consumidor y por otra que las obliga a cumplir un piso mínimo (Programa Médico Obligatorio, PMO). Esperemos que el Senado apruebe una ley que tiene media sanción y que es específica. Con eso se terminarían las excusas: que la enfermedad era preexistente al vínculo contractual, los aumentos a discreción, la cobertura parcial, el período de carencia", dijo.
Lo curioso es que, según coinciden Sukerman y su colega Marcela Scalise, una vez hecho el reclamo ante la Justicia, el fallo siempre condena a las prestadoras a cumplir con el servicio y pagarlo hasta el último centavo. Así lo indica numerosa jurisprudencia del fuero federal y hasta de la Corte Suprema de la Nación contra obras sociales y prepagas de primer nivel. "Especulan con la falta de información de la gente -descifra Sukerman- Su estrategia es evaluar el dinero que se ahorran hasta que les reclaman y obligan a cumplir. Y ese período de ahorro puede ser para siempre si la gente no reclama".
Tróccoli subrayó que "la Justicia siempre falla a favor del reclamante, pero esa respuesta siempre es singular, sólo atinente a solucionar ese caso puntual. Mientras tanto, las prestadoras persisten en la actitud de violar derechos a los que todavía no reclamaron".
Un caso. Yamila vive en San Lorenzo y tiene 9 años. Una meningitis contraída al mes de nacer la dejó sorda. Por eso, necesitaba atenderse con fonoaudiólogo, odontólogo y maestra integradora. Su obra social, Andar (de los viajantes), pretendió que la niña fuera tratada sólo con los profesionales de su cartilla de prestadores y no con los que los padres habían empezado a llevar a la nena, en Rosario, pagándolos de su bolsillo. "Era un disparate exponer a una menor a cambiar de profesionales a los que se había acostumbrado y que la obra social fuera la que determinara la forma de realizar los tratamientos, sumado a la distancia y al agobio de peregrinar en busca de buenos profesionales comprometidos, y la burocracia para autorizar las órdenes médicas que nunca coinciden con las sesiones prescriptas por los prestadores. Fue un desgaste físico y psíquico", enfatizó la abogada Marcela Scalise, quien presentó un amparo en nombre de Yamila. La jueza federal Silvia Aramberri obligó a la obra social a cubrir el 100% de los tratamientos, además de reintegrar a los padres el dinero que habían pagado por la atención odontológica y el implante auditivo que se le colocó a la niña.
"Las obras sociales y prepagas acceden a cumplir con la ley, pero nunca per se, sino que esperan una intimación o una instancia judicial", contó Scalise.
Ley de mercado. La discriminación que acusan organizaciones como Aisdro no perjudica sólo a discapacitados. Afecta a "todo paciente con tratamiento costoso, prolongado o crónico -señaló Sukerman- como el caso de un paciente que tiene que hacerse un estudio para confirmar o desestimar un cáncer. La prepaga le dice que no, porque es una prestación oncológica y él no tiene cáncer hasta allí. ¿Y qué esperan entonces? ¿Que sí tenga cáncer para luego cubrirlo? ¡No! Primero, la salud del paciente: que paguen el estudio para tomar a tiempo el cáncer en caso de que lo tenga, y si no, enhorabuena. El problema es que muchos médicos cuando son auditores se olvidan del juramento hipocrático", disparó el letrado. La subsecretaria de Inclusión para Personas con Discapacidad de la provincia, Silvia Tróccoli, agregó que "la escasa oferta de establecimientos de rehabilitación, encima, hace que esas prestaciones sean muy caras. Las prestadoras suelen alegar problemas de financiamiento. La lógica del mercado excede a la problemática de la discapacidad y el derecho a la salud".
Lo que falta. El primer requisito de un discapacitado para hacer valer su derecho es contar con el certificado que emite la Subsecretaría de Inclusión para Personas con Discapacidad de la provincia (Salta 3112 en Santa Fe, 9 de Julio 325 en Rosario). Ahí ya se refleja la ventaja con la que corre el sistema de salud no público: hasta diciembre pasado, en la provincia había 25.000 certificados emitidos. Eso suponía que sólo había 25.000 discapacitados entre 3 millones de santafesinos. Hoy esa cifra creció hasta los 40.000 certificados vigentes por una campaña ex profeso. Igual, está lejos de reflejar la dimensión de la población discapacitada, sostiene Silvia Tróccoli, a cargo del área. Según la Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad, del Indec, el 7,1% de la población es discapacitada: por lo tanto, en Santa Fe habría alrededor de 213.000 personas en esa condición. Y sólo la quinta parte está en condiciones de defender su derecho a la salud.
Tres empresas de medicina privada aseguran que sí cumplen
Tres entre diez prepagas consultadas aceptaron responder sobre la cobertura que brindan a discapacitados. Alberto Biancardi, de Delta Salud, afirmó que esa empresa cubre "todo lo que impone la ley" pese a que eso le causa un desfasaje financiero y "repercute en los otros afiliados, dado que esto es una cadena de aporte solidario. El riesgo es demasiado alto ahora", dijo.
"Brindamos la cobertura necesaria, previa presentación del certificado de discapacidad, historia clínica y firma del médico auditor. Eso sí: le pedimos al cliente que reclame la cobertura por carta documento, para que deje claro y puntual lo que necesita, y luego no venga con otros planteos sin límites".
El ejecutivo minimizó el nivel de conflictividad: "Hemos tenido algunas intimaciones, pero lo solucionamos sin llegar a juicio. Cumplimos con las prestaciones de acuerdo a la Ley de Discapacidad, simplemente porque debemos hacerlo", cerró.
Desde Omint aceptaron responder la consulta, pero sólo por escrito. Afirmaron que brindan cobertura a todos sus socios que cuenten con el certificado "contemplando las indicaciones recomendadas por los médicos tratantes y respetando la legislación vigente".
Laura Gallo, gerenta comercial de Medicina Esencial, afirmó que nunca recibieron un reclamo judicial ni pre judicial. "Brindamos lo que impone el PMO (Programa Médico Obligatorio) y más también. Como tenemos prestadores propios, nunca rechazamos una prescripción, se trate de un discapacitado o no. Si requiere un centro de día o rehabilitación, lo elige la familia y si está inscripto en Superintendencia de Salud, lo aceptamos", dijo.
-Si hoy llega una familia que quiere abonarse y tiene un hijo discapacitado ¿lo aceptan?
-Deben llenar un formulario, se eleva a la auditoría médica y esta instancia es la que define. No somos una obra social. Somos una empresa de medicina prepaga.
Notife - Fuente: Crítica Santa Fe - 10 de noviembre de 2008 - Leer la nota completa