El tratamiento simplificado de la hepatitis C, implica reducir los controles durante y después del tratamiento. Esta simplificación varía según los pacientes tengan o no cirrosis. De esta manera se busca aumentar significativamente el número de pacientes tratados y curados para así poder reducir el impacto en la salud pública de esta enfermedad. Asi lo expresa el artículo científico publicado en Medicina Buenos Aires
Tratamiento simplificado
Dado que ya no habría restricciones para acceder al tratamiento con AAD en Argentina, debemos simplificar el proceso de acceso al mismo. Para ello, en nuestro país se recomienda el tratamiento simplificado como primera opción de tratamiento. Éste se basa en acotar la evaluación previa al tratamiento y los controles durante el mismo, y reducir el número de regímenes de AAD recomendados de primera elección.
Los candidatos a seguir esta estrategia son los pacientes adultos con cualquier genotipo, con o sin cirrosis, que no han recibido previamente tratamiento. Lo más importante es diferenciar quien tiene cirrosis y quien no, ya que el tratamiento puede variar.
Evaluación de la Fibrosis
La evaluación de la fibrosis hepática de manera previa al tratamiento es fundamental para definir quienes requieren controles luego de obtenida la cura virológica.
Aquéllos con ausencia de fibrosis o con fibrosis leve, pueden ser dados de alta definitiva una vez confirmada la curación, en cambio, los que tengan fibrosis avanzada/cirrosis, deberán continuar en forma prolongada con la vigilancia de hepatocarcinoma (HCC) y otros controles.
Dicha evaluación se puede hacer a través de distintos métodos no invasivos de valoración de la fibrosis hepática, utilizando calculadores disponibles en la web. Entre los más recomendados están el score FIB-4 o el índice de APRI. Este último, es el más simple, ya que incorpora niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), y el recuento de plaquetas8-10. Se presume que un paciente tiene cirrosis si el puntaje FIB-4 es > 3.25 o si tiene un índice de APRI ≥ 2.
En el caso de sospecha de cirrosis por estos métodos, de ser posible, se confirmaría por métodos más específicos. Otro método no invasivo para estadificar el grado de fibrosis hepática por imágenes es la elastografía transitoria: un valor de rigidez hepática por FibroScan > 12.5 kPa confirma la presencia de cirrosis.
Ante la evidencia por imágenes de cirrosis (p. ej., bordes hepáticos irregulares con estructura hepática heterogénea, aumento del lóbulo caudado y/o esplenomegalia en imágenes, recuento de plaquetas < 150 000/mm3, várices esófago-gástricas, etc.), no es necesario utilizar métodos complementarios para evaluar la fibrosis.
En último término, de ser necesaria, la biopsia hepática sigue siendo un método válido, aunque ha caído en desuso ante el desarrollo de los métodos no invasivos.
Evaluación inicial del paciente con hepatitis C
En la evaluación inicial del paciente con HCV también debemos realizar estudios de laboratorio de rutina [hemograma completo con recuento de plaquetas, albúmina, bilirrubina total y directa, alanina ALT, AST, tiempo de quick o de protrombina y razón internacional normatizada (RIN), tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), etc.]. Se realizarán las pruebas de antígeno/anticuerpo del HIV y del HBV (HBsAg, antiHBs, antiHBc) dado que el tratamiento simplificado no está indicado en los pacientes coinfectados con estos virus.
Solo se realizará la cuantificación del HCV RNA (conocida como carga viral del HCV) y no será necesario realizar la genotipificación para decidir el esquema AAD.
La utilización de esquemas pangenotípicos permite obviar este paso, ya que alcanzan tasas de curación, conocida como respuesta viral sostenida (RVS), que superan el 95-98% en todos
los genotipos por igual8-10.
Debe realizarse también, dentro de los 3 meses previos al inicio del tratamiento, una ecografía abdominal para descartar la presencia de lesiones focales hepáticas.
Tratamientos de AAD disponibles
Las combinaciones de AAD disponibles son variadas, pero se recomiendan como primera elección los esquemas pangenotípicos de última generación: glecaprevir (GLE)/pibrentasvir (PIB) y sofosbuvir (SOF)/velpatasvir (VEL) (Tabla 1)8-10. En los pacientes sin cirrosis se recomienda seguir los esquemas GLE/PIB por un período de 8 semanas o SOF/VEL por un período de 12 semana
En aquellos con cirrosis compensada (Score de Child Pugh A, 5 o 6 puntos) se recomienda los esquemas GLE/PIB por un período de 8 semanas o SOF/VEL por un período de 12 semanas. En el caso de los pacientes cirróticos, el esquema SOF/VEL tiene menor tasa de RVS en infectados por el genotipo 3; en caso de usar este esquema debería realizarse la genotipificación.
Los pacientes no cirróticos no requieren controles rutinarios de laboratorio durante el tratamiento simplificado.
Los cirróticos se controlarán según la evolución clínica.
Se recomienda el seguimiento por telemedicina durante el tratamiento, para facilitar el seguimiento. Doce semanas después de concluido el mismo debe realizarse un control completo de laboratorio incluyendo una carga viral para evaluar la RVS.
Los enfermos no contemplados dentro del tratamiento simplificado se tratarán de acuerdo con el genotipo y subtipo, el tratamiento previo recibido y el nivel de la fibrosis hepática, como está recomendado.
Fallos del tratamiento con AAD
Otro paso importante hacia la eliminación del HCV es la posibilidadde tratar exitosamente a los pacientes que fallan a un esquema de AAD. Se define la falla al tratamiento en los casos que, luego de haber completado el tratamiento con AAD, el HCV RNA continúa detectable 12 semanas
después.
Si bien este porcentaje es bajo, 2-10%, dependiendo de las características clínicas de cada uno, hoy se cuenta con esquemas y combinaciones que pueden utilizarse en estos casos. El esquema de mayor utilidad es la combinación sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX). También puede utilizarse la combinación GLE/PIB con SOF y/o ribavirina. El uso de estos esquemas en la falla a los AAD puede consultarse en las guías de tratamiento nacionales e internacionales
Conclusiones
La infección por el virus de la hepatitis C (HCV) es un problema de salud pública global, con una tasa de revalencia estimada del 1%, que equivale a 71 millones de personas infectadas en todo el mundo
En Latinoamérica, las estimaciones sugieren que solo el 25% de las personas con sospecha de infección por el HCV han sido diagnosticadas, y menos del 4% reciben tratamiento
En la Argentina la prevalencia de la infección por HCV se estima en 0.5-1%3.Se calcula que solamente el 30% de los infectados están diagnosticados y de éstos, menos de la mitad están en seguimiento. Solo el 20% de los pacientes evaluados y en seguimiento acceden al tratamiento adecuado
El manejo clínico de la infección por el virus la hepatitis C (HCV) presenta varios desafíos en la actualidad. El objetivo de la OMS es eliminarlo para el 2030. Promover el tratamiento simplificado, y así facilitar el acceso al mismo a la mayor cantidad de personas posible es uno de las estrategias para avanzar hacia la eliminación de la hepatitis viral. Además a nivel nacional y en América Latina es necesario un plan estratégico de trabajo conjunto de las autoridades sanitarias, las sociedades científicas y las organizaciones de pacientes dentro de un sistema de salud más integrado y menos compartimentalizado.
Autores :Ezequiel Ridruejo, Manuel Mendizabal, Marcelo O. Silva