Junquera-Gutiérrez, Luís Manuel *
López-Arranz, Juan Sebastián **
*Profesores Titulares Vinculados
** Catedrático Vinculado de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.Hospital Universitario Central de Asturias.
Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas.
Facultad de Medicina de Oviedo.
Introducción
La hepatitis viral es la principal causa de enfermedad hepática en el mundo. Existen cinco tipos de virus, que se designan con las letras mayúsculas A, B, C, D y E; responsables de aproximadamente el 95% de las infecciones hepáticas virales. De todas ellas, la ocasionada por el virus de la hepatitis C (VHC), que antes de ser identificado se incluía en el grupo «hepatitis no A-no B», se hizo aparente en la clínica a comienzos de la década de los 60, en relación con transfusiones de sangre y uso de drogas por vía parenteral, si bien la naturaleza del problema solo se aclaró después de 1990, cuando se dispuso por primera vez de pruebas diagnósticas fiables 1. En el momento presente se estima que existen 170 millones de personas infectadas en el mundo por el VHC, lo que representa una pandemia viral de magnitud superior a la causada por el VIH-12*. Estas cifras determinan que entre el 1% y el 2% de la población se halla infectada por el VHC, si bien su prevalencia entre los pacientes que acuden a servicios quirúrgicos puede ser más elevada. En consecuencia, los cirujanos y dentistas, así como el personal auxiliar, se encuentran expuestos al riesgo de transmisión de este virus a través de la sangre de sus pacientes, lo que justifica, en nuestra opinión, la necesidad de conocer la naturaleza del VHC, sus vías de transmisión, su ciclo vital y sus manifestaciones clínicas.
El propósito del presente trabajo consiste en revisar los aspectos clínicos de la hepatitis C, de interés para el odontólogo o estomatólogo general, haciendo especial hincapié en el riesgo existente de transmisión de esta enfermedad durante los actos quirúrgicos realizados en la cavidad oral.
Infección:
La infección en ambientes hospitalarios ha sido documentada tanto entre pacientes (transfusión de sangre y derivados, trasplante de órganos, diálisis, colonoscopia, utilización de catéteres intravenosos, circuitos de respiración y viales multidosis), como de pacientes a personal sanitario y de éste hacia aquellos. En relación con esta última posibilidad, hemos recogido cinco casos publicados; uno en España, en el que un cirujano infectado por el virus lo transmitió a 5 pacientes18, otro en el Reino Unido, consistente en la transmisión del VHC por un cirujano cardiaco a un paciente19 , y un tercero, en el que un anestesista alemán contrajo el VHC a partir de un paciente y lo transmitió a otros cinco20. Cody et al21 han referido el caso de un anestesista norteamericano aquejado de una hepatitis aguda por VHC, contagiado 9 semanas antes por un paciente y que, a su vez, la transmitió a otro paciente durante la anestesia efectuada en el curso de una toracotomía. Finalmente, otro caso acontecido en España 22 , involucró a un anestesista adicto a narcóticos, que se inyectó a si mismo el fármaco destinado a un paciente, antes de administrarle a este el resto de la dosis, empleando para ello la misma aguja y jeringa.
La transmisión entre pacientes en un contexto hospitalario es improbable cuando se siguen las normas profilácticas básicas de actuación profesional. Enomoto et al23** estudiaron la posibilidad de transmisión nosocomial del VHC en servicios de cirugía y dentales hospitalarios, determinando anticuerpos anti-VHC; VHC-RNA y analizando la región hipervariable 1 (HVR1) en el RNA viral. Cinco pacientes fueron VHC positivos en un servicio de cirugía, 6 en un hospital dental y 9 en otro. Las cuasiespecies virales fueron diferentes de unos pacientes a otros, por lo que en el contexto del estudio no se identificó transmisión de pacientes entre si.
Sin embargo, y en relación con el objetivo del presente trabajo, nos interesa particularmente la transmisión del VHC de pacientes a personal sanitario, habitualmente mediante pinchazos accidentales con agujas de sutura o huecas, empleadas estas últimas para administrar fármacos o recoger muestras biológicas, circunstancia que afecta principalmente a cirujanos, ginecólogos y dentistas. En un estudio prospectivo de más de 1.300 procedimientos quirúrgicos, se observó la preocupante frecuencia de lesiones percutáneas accidentales en el 6,9%24. El riesgo de transmisión de la infección por VHC en estos casos oscila entre un 0 y un 10%, si bien depende del tamaño del inóculo (carga viral, aguja hueca o maciza, tamaño de la aguja) y de la profundidad de inoculación. Ante un «pinchazo» accidental, y para anticipar el riesgo de infección, puede ser útil recordar la regla de «los treses»: el VHB es transmitido en el 30% de los casos, el VHC en el 3% y el VIH en el 0,3%.
Con la intención de evaluar el riesgo de transmisión parenteral de hepatitis, Mele et al25* estudiaron de forma prospectiva 3.120 casos de hepatitis B y 1.023 de hepatitis C, relacionándolos con diversos procedimientos quirúrgicos, en un intento de evaluar riesgos específicos mediante el cálculo de odds ratio (OR). Las asociaciones observadas para la hepatitis B fueron: cirugía abdominal (OR=3,9), cirugía oral (OR=2,7) y cirugía ginecológica (OR=2,6). Para la hepatitis C, se observó asociación con: intervenciones obstétrico-ginecológicas (OR= 2,1), cirugía abdominal (OR=7,0) y cirugía oftalmológica (OR= 5,2).
En el contexto de la presente exposición resulta interesante conocer la prevalencia de pacientes seropositivos en un gabinete de cirugía oral y maxilofacial. Así, Dreyer et al 26 estudiaron en Sudáfrica 180 pacientes sometidos a cirugía oral, observando las siguientes frecuencias de seropositividad entre los mismos: VIH, 1,1%; VHB, 2,8% y VHC, 1,1%. En un área geográfica muy diferente (Grecia), Lionis et al27 estudiaron 1961 pacientes que visitaron consultas de medicina general. La prevalencia de infección por VHC entre ellos fue del 3,5%. Mediante un análisis multivariante, se detectaron unas variables relacionadas con la infección por el VHC: antecedentes de cirugía oral, adicción a drogas por vía intravenosa, ingreso hospitalario de más de 7 días y alto consumo de alcohol. En Japón, Komori et al28 encontraron una prevalencia del 3,2% de seropositividad para VHC entre los pacientes de una consulta de cirugía oral.
Estos resultados muestran que, independientemente del lugar geográfico considerado, la prevalencia de la infección por VHC es lo suficientemente importante como para que los dentistas y cirujanos adopten medidas universales de precaución en el curso de sus actos quirúrgicos, ya que una proporción significativa de los pacientes que deben atender es potencialmente transmisora de infecciones graves, como la causada por el VHC. Y como además no es posible identificar a los pacientes infectados (salvo que ellos lo sepan y lo comuniquen en la anamnesis previa al acto quirúrgico), todos los pacientes deben ser considerados potencialmente infecciosos.
Para ponderar el impacto de esta enfermedad en la profesión, Thomas et al 29** evaluaron, en 343 cirujanos orales y 305 dentistas norteamericanos, la prevalencia de infección por el VHC, determinada mediante enzimoinmunoanálisis e inmunoblot recombinante. Las prevalencias observadas fueron: 2% en cirujanos orales y 0,7% en dentistas generales. Los anticuerpos anti-VHC se observaron con mayor frecuencia en dentistas y cirujanos de mayor edad, con más años de práctica profesional y marcadores serológicos de infección por el VHB (estos fueron encontrados en el 7,8% de los dentistas generales y en el 21,2% de los cirujanos orales).
Los dentistas y cirujanos orales se enfrentan, en el ejercicio de su profesión, no solo a sangre, sino a otros fluidos, como la saliva. Si bien la sangre es el vehículo principal del VHC, este se halla presente en la saliva de menos del 25% de las personas con virus en el torrente sanguíneo y, aún en ellos, está restringido a la fracción celular de la secreción. Por ello, como ya ha sido referido, la saliva contiene virus, a pesar de lo cual se estima que su capacidad infectante es muy baja, incluso insignificante. No obstante, la contaminación de la saliva con sangre, como ocurre tras intervenciones de cirugía oral, incrementa el riesgo de exposición viral para los dentistas y cirujanos, de ahí que el conocimiento de los patógenos transmisibles por la sangre y sus derivados, así como de las graves consecuencias potenciales para su salud, sea de vital importancia para ellos.
Y para los dentistas y cirujanos que estén infectados por el VHC, tiene interés saber que las guías actuales 30 para la prevención de la transmisión de patógenos vehiculizados por la sangre desde trabajadores sanitarios a pacientes, no recomiendan la restricción de las actividades profesionales de trabajadores infectados por este virus. No obstante, es preciso que todos los trabajadores sanitarios sigan una técnica estrictamente aséptica y adopten las precauciones estándar, incluyendo un adecuado lavado de manos, el uso de barreras protectoras y el manejo cuidadoso de agujas e instrumentos cortantes.
Este texto corresponde a:
VICENTE-RODRIGUEZ, Juan Carlos de, JUNQUERA-GUTIERREZ, Luis Manuel y LOPEZ-ARRANZ, Juan Sebastián. Infección por el virus de la hepatitis C y riesgo de transmisión en cirugía oral. RCOE. [online]. mayo-jun. 2003, vol.8, no.3 [citado 20 Septiembre 2004], p.317-324. Disponible en la World Wide Web: ISSN 1138-123X