Cerca de doscientos millones de personas están infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) en el mundo; en España se estima una prevalencia del 1,8 por ciento de la población. Al tratamiento de esta infección, hasta ahora limitado, pronto se unirán nuevos fármacos.
El tratamiento del VHC ha consistido hasta ahora en ribavirina e interferón pegilado, dúo que alcanza curaciones del 80 por ciento en los pacientes que tienen la fortuna de estar afectados por los genotipos 2 y 3 del virus; en cambio, los que están infectados por los genotipos 1 y 4 sólo registran una tasa de curación de entre el 40 y el 50 por ciento.
El panorama va a cambiar gracias al desarrollo de nuevos fármacos específicos para el VHC; y, a juzgar por lo avanzado de los ensayos clínicos, algunos llegarán el próximo año. Así se expone en una revisión que se publica en Clinical Infectious Diseases donde se actualiza el estado de esos nuevos antivirales y se analiza cuál será el papel que jugará cada uno de ellos. Los autores, encabezados por Vicente Soriano, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III, de Madrid, destacan que la terapia ganará en eficacia, en especial frente al genotipo 1, aunque requerirá un manejo más individualizado.
Siguiendo el modelo utilizado frente al virus del sida, pues ambos patógenos guardan similitudes, se dispondrá de inhibidores de la proteasa del VHC, así como de la polimerasa, y dentro de estos últimos, los habrá no nucleósidos y nucleósidos.
"Una de las dificultades a las que vamos a enfrentarnos es la dinámica de replicación del VHC, que plantea el problema directo de la selección de resistencias. Será más rápida con el VHC que con el VIH; si en el caso del virus del sida es cuestión de semanas, en el virus de la hepatitis C se trata de días".
De los inhibidores de la proteasa, dos se encuentran en ensayos clínicos en fase III: "Son telaprevir y boceprevir, que se esperan comercializar en 2010. Estos fármacos no se podrán dar en monoterapia, debido a las resistencias, así que se administrarán en terapia de combinación. El tratamiento incluiría telaprevir con interferón pegilado y ribavirina, y boceprevir con interferón pegilado y ribavirina". El Carlos III es uno de los hospitales que participan en los ensayos con ambos medicamentos.
No obstante, estas combinaciones son sólo el principio de una nueva estrategia. "Lo idóneo es que en algún momento se combine un inhibidor de la proteasa con un análogo de nucleósido y un no nucleósido, y administrar una terapia triple que no incluya interferón pegilado ni ribavirina".
Mientras estos esquemas se hacen realidad, Soriano destaca lo que se ha aprendido con el desarrollo de los nuevos fármacos: por un lado, se ha constatado que la ribavirina es crucial; "no podemos prescindir de ella; si administras interferón pegilado y telaprevir sin ribavirina, la combinación fracasa en pocas semanas".
Además, con los no nucleósidos se pensaba, por lo que ocurre con el VIH, que sólo hay un grupo; "sin embargo, para el VHC existen al menos cinco bolsillos (cinco lugares de acción de estas moléculas) y, potencialmente, podríamos disponer de cinco familias de no nucleósidos y combinarlas entre ellas".
En cuanto a las desventajas, Soriano alude a que tanto los inhibidores de la proteasa del VHC como los no nucleósidos en principio sólo parecen eficaces para el genotipo 1, que en España es del 60 por ciento. Asimismo, se sabe que en un 8 por ciento de los pacientes el subtipo A del genotipo 1 plantea de manera natural resistencias a los inhibidores de la proteasa en desarrollo. "Esto supone que antes de administrar telaprevir y boceprevir habrá que comprobar las resistencias basales a los pacientes, como ocurre en el VIH. Con el sida será una medicina muy individualizada".
En seis meses
Estos tratamientos tienen a su favor que, a diferencia de lo que pasa con el VIH/ sida, no son crónicos. "La terapia dura unos seis meses. Es intensiva (el telaprevir se toma tres veces al día), pero el objetivo es que en seis meses se erradique la infección. De hecho, el ensayo Prove en infectados con el VHC para telaprevir obtuvo unos resultados del 80 por ciento de curación en genotipo 1 con terapia triple en seis meses".
El artículo está coescrito por Marion G. Peters, de la División de Gastroenterología de la Universidad de California en San Francisco (Estados Unidos), y miembro de la Asociación Americana del Hígado, y Stefan Zeuzem, de la Universidad de Francfort (Alemania). (Clinical Infectious Diseases 2009; 48: 313-20).
Diariomedico - Sonia Moreno - 28 de enero de 2009 - Leer la nota completa