Dos nuevos estudios recomiendan un seguimiento más estrecho de los pacientes coinfectados
Dos estudios publicados recientemente han inclinado la balanza hacia la investigación que muestra una progresión más rápida de hepatopatía en personas con VIH.
En el primero, que aparece publicado en la edición de octubre de AIDS, un grupo de investigadores de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, en Boston (EE UU), llevó a cabo un estudio prospectivo para evaluar la incidencia de la progresión de fibrosis hepática en personas coinfectadas con VIH y VHC, y si el tratamiento para ambos virus altera el curso de la progresión.
La cohorte incluyó a 174 personas coinfectadas sin cirrosis que tenían al menos dos biopsias hepáticas con un intervalo mediano de 2,9 años. Aproximadamente tres cuartas partes eran hombres, la mayoría eran afroamericanos, y la edad mediana de todos ellos fue de 44 años.
Cerca de un 60% recibía una terapia combinada para tratar el VIH. De hecho, la infección por VIH estaba bien controlada, con un recuento mediano de CD4 de 379 células/mm3 y una carga viral por debajo de las 400 copias/mL. Casi todos los participantes (95%) tenían genotipo 1 del VHC y la carga viral mediana del VHC al inicio del estudio fue de 573.000 UI/mL; sin embargo, muy pocos (1,7%) habían recibido tratamiento para el VHC.
La evaluación de las biopsias fue llevada a cabo por un único especialista que utilizó como sistema de puntuación el índice de actividad histológica modificado por Ishak (rango F0-F6). Se definió la progresión de fibrosis significativa como un incremento de al menos 2 estadios de fibrosis en la escala Ishak entre la primera y la segunda biopsia.
Los resultados de la primera biopsia mostraron que un 77% o no tenía fibrosis o ésta era mínima (estadio F0-F1), mientras que un 9% tenía fibrosis moderada (F2) y un 11%, fibrosis avanzada o cirrosis (F3-F4).
En un 48% no se produjo ningún cambio en escala de fibrosis entre las dos biopsias. Sin embargo, un 24% experimentó un progresión de la fibrosis significativa (2 estadio o más) (aproximadamente dos veces la tasa observada en personas monoinfectadas por VHC), y un 22% tuvo un incremento de un estadio.
Entre los progresores, la tasa mediana de progresión de fibrosis fue de 0,83 estadios por año. Los factores asociados con la infección por el VIH y su tratamiento (recuento de CD4, carga viral del VIH, tipo y duración de la terapia antirretroviral de gran actividad) y las mediciones asociadas a la infección por VHC (genotipo viral y carga viral del VHC) no fueron significativamente diferentes en progresores y no progresores.
Un total de 37 personas (21%) recibió tratamiento para el VHC, pero sólo 3 (2,7%) consiguieron una respuesta viral sostenida (RVS). En su conjunto, la progresión de fibrosis no se asoció con el tratamiento anti-VHC. Sin embargo, las 3 personas que consiguieron RVS fueron no progresores.
En un análisis multivariable, el único factor asociado con progresión de fibrosis fue una elevación del nivel de aspartato aminotransferasa (AST) en suero (2,5 por encima del límite normal superior) entre las dos biopsias (cociente de probabilidades: 3,4).
En sus conclusiones, los investigadores afirman que "durante un intervalo de tres años, puede producirse en personas coinfectadas una progresión de fibrosis significativa. En este contexto, una serie de factores aparte del tratamiento para el VIH o el VHC modifican el riesgo de progresión de fibrosis."
Resulta interesante señalar que las personas que recibieron terapia para el VHC tuvieron más probabilidades de experimentar progresión de fibrosis que las que no se trataron, lo que podría atribuirse a la muy baja tasa de respuesta sostenida, aunque algunos estudios anteriores han sugerido que la terapia con interferón tiene cierto efecto beneficioso sobre la fibrosis incluso en personas que no responden al tratamiento anti-VHC.
En el segundo estudio, publicado en la edición de noviembre del Journal of Viral Hepatitis, un grupo de investigadores franceses examinó la progresión de fibrosis en personas coinfectadas con VIH y VHC que no estaban tomando tratamiento para el VHC. Los investigadores analizaron de manera retrospectiva los datos de 32 personas con 2 biopsias de hígado sucesivas. El intervalo mediano entre las dos biopsias fue de 40 meses (rango 24-80). Aproximadamente tres cuartas partes (79%) estaban tomando terapia antirretroviral en el momento de la primera biopsia y el recuento medio de CD4 fue de 470 células/mm3.
Los resultados de la primera biopsia mostraron que la mayoría de los participantes o no tenía fibrosis o era mínima (estadio F0-F1), excepto dos personas con fibrosis moderada (F2). En la segunda biopsia, la distribución de los estadios de fibrosis fue la siguiente: 0% (F0), 41% (F1), 34% (F2), 19% (F3) y 6% (F4).
La tasa media de progresión de fibrosis fue de 0,25 estadios por año. Nueve personas (28%) fueron clasificadas como progresores rápidos (una progresión igual o superior a 2 estadios); su tasa de progresión de fibrosis fue de 0,5 estadios por año.
No hubo una asociación entre progresión de fibrosis y edad, consumo de alcohol, recuento de células CD4, carga viral del VIH, genotipo del VHC, o niveles de alanina aminotransferasa (ALT) o AST. Los análisis del tratamiento recibido entre las dos biopsias no hallaron ninguna correlación entre progresión de fibrosis y cualquiera de los fármacos específicos. Quince personas (45%) empezaron el tratamiento anti-VHC sobre la base de los resultados de la segunda biopsia.
En sus conclusiones, los autores señalan que "la fibrosis hepática en personas coinfectadas con VIH y VHC debería evaluarse al menos cada tres años, dado que 9 de 32 (28%) de nuestros pacientes progresaron dos o más estadios de fibrosis a pesar de tener un recuento elevado de células CD4".
Según los autores, el desarrollo de métodos no invasivos de evaluación de fibrosis debería contribuir en el seguimiento más frecuente de las personas coinfectadas.
Juanse Hernández - 26/11/2007
Fuente: Hivandhepatitis.com
Referencias: Sulkowski MS, Mehta SH, Torbenson MS, et al. Rapid fibrosis progression among HIV/hepatitis C virus-co-infected adults. AIDS 21(6): 2209-2216. October 2007.
Bonnard P, FX Lescure FX, C Amiel C, et al. Documented rapid course of hepatic fibrosis between two biopsies in patients coinfected by HIV and HCV despite high CD4 cell count. Journal of Viral Hepatitis 14(11): 806-811. November 2007.