El efecto de la hepatitis C en la recuperación inmunitariaSe publican nuevos estudios con resultados contradictorios.
La negativa influencia del VIH sobre el virus de la hepatitis C (VHC) en personas coinfectadas, acelerando su progresión, es un hecho establecido y aceptado en la comunidad científica, lo que queda reflejado en las directrices de tratamiento locales e internacionales. Es tan estrecha esa relación que está generando un aumento considerable de fallecimientos en las personas por VIH, pero no por SIDA, sino por fallo hepático.
Por el contrario, y pese a que de vez en cuando se genera un cierto debate, parece aceptarse también que no existe influencia en dirección inversa: que la presencia del VHC no afecta a la progresión del VIH o a la capacidad del sistema inmunológico para hacerle frente. Si bien algún estudio indicaba lo contrario, otros, mayores en número, reafirmaban esa idea.
Tres investigaciones publicadas este mes de agosto vuelven a abrir la polémica.
La primera es un meta-análisis llevado a cabo por Melissa Farmer y sus colegas (1) del Departamento de Veteranos de EE UU, para medir el impacto del VHC en la restauración inmune en personas con VIH que estaban en terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante al menos 12 meses.
El equipo de Farmer reconoce que los estudios analizados son muy diferentes entre sí en términos de diseño, algo común a los meta-análisis. En todas las investigaciones incluidas además el recuento de células CD4 era un resultado secundario, y la población analizada tenía un acceso menor a la asistencia sanitaria y habitualmente más problemas de adhesión: las personas coinfectadas por VIH/VHC suelen haber sido o son usuarias de drogas por vía parenteral.
El meta-análisis abarcó ocho ensayos que incluían a 6.216 individuos con VIH, una proporción con VHC y otra sin. Las personas coinfectadas presentaron un aumento medio en sus recuentos de células CD4 menor en 33,4 células/mm3 (intervalo de confianza del 95% [95% CI]: 23,5-43,3 células/mm3) de quienes sólo tenían infección por VIH. Los resultados fueron independientes respecto a cualquiera de lo estudios y no estuvieron influidos por el año de inicio de TARGA.
El resultado fue estadísticamente significativo y señalan que la coinfección por VIH empeora la respuesta inmunitaria a la terapia antirretroviral. Los autores también sugieren, en línea con otros comentarios publicados, que tal vez las personas coinfectadas deberían considerar iniciar su tratamiento con un número de CD4 superior al de quienes sólo tienen VIH.
Un segundo estudio (2), también publicado en Clinical Infectious Diseases, pero esta vez en su versión electrónica, confirma la tendencia negativa en personas infectadas, en esta ocasión con una investigación limitada a un único centro hospitalario británico.
En efecto, médicos del Hospital Chelsea&Westminster, de Londres, creen que las personas coinfectadas tienen más probabilidad de desarrollar enfermedades definitorias de SIDA o de experimentar una caída en sus recuentos de células CD4 por debajo de 200 células/mm3.
A esta conclusión les lleva la revisión de todos los casos atendidos por el Hospital Chelsea&Westminster desde la introducción de TARGA (enero de 1996), a los que se hizo el test de la hepatitis C, y que tenían un recuento basal de más de 200 células/mm3.
De los 5.800 pacientes que este hospital ha tratado desde la fecha marcada, 2.000 cumplían los criterios de inclusión del estudio, y poco menos de 1.500 habían pasado el test del VHC. Dieron positivo un total de 85 pacientes, lo que supone un índice de coinfección de algo menos del 6%.
Estos pacientes coinfectados por VIH/VHC tenían un 52% más de probabilidades de progresar a SIDA o a tener recuentos de células por debajo de 200 células/mm3, según un análisis multivariado. No obstante, el índice de descenso en el recuento de células CD4 fue similar entre personas con sólo VIH y personas coinfectadas.
Los autores apuntan que este fenómeno se debe a que el virus de la hepatitis C pudiera tener un efecto sobre las células T citotóxicas CD8 o las células dendríticas.
Pero un tercer estudio contradice los dos anteriores al afirmar que la coinfección con hepatitis C no aumenta el riesgo de progresión de la infección por VIH o de fallecimiento por SIDA, aunque sí incrementa las muertes por fracaso hepático. Se trata de datos de la cohorte EuroSIDA (un proyecto investigador que incluye centros de toda Europa además de Israel y Argentina) que serán publicados en la edición del 15 de septiembre de Journal of Infectious Diseases (versión electrónica) y de los que se ha dado a conocer un adelanto.
Júrgen Rockstroh y sus colaboradores revisaron las entradas en la cohorte EuroSIDA y seleccionaron las de 5.957 individuos que fueron seguidos hasta el verano de 2004. Un total de 1.960 pacientes (33%) estaba coinfectado con hepatitis C.
A nivel basal, los datos inmunológicos y virológicos entre personas coinfectadas y personas monoinfectadas tendían a ser similares. Durante el seguimiento posterior, se registraron 917 acontecimientos definitorios de SIDA y hubo 819 fallecimientos, de los que 109 estuvieron relacionados con la enfermedad hepática, y otros 462 eran causas no relacionadas con el VIH.
De modo significativo hubo más acontecimientos de SIDA (p=0,024), fallecimientos por cualquier causa (p<0,001) y fallecimiento no asociado al VIH (p<0,001) en personas coinfectadas.
No obstante, después de ajustar por factores basales (p=0,72), factores actualizados, como cambios en el recuento de células CD4, y terapia antirretroviral inicial (p=0,50), los investigadores descubrieron que las personas coinfectadas no tenían un riesgo superior de progresión a SIDA. Sí que tenían mayor riesgo de fallecimiento pero ello era debido a causas hepáticas (p<0,001).
También se analizaron datos de 2.260 pacientes que iniciaron terapia antirretroviral, de los que un 34% estaba coinfectado por VHC. No existían diferencias inmunológicas y virológicas entre ambos grupos a nivel basal.
Las personas coinfectadas alcanzaron una carga viral por debajo de las 500 copias/ml en un 91% de casos, y las monoinfectadas por VIH en un 89%. Tampoco hubo diferencias significativas en la extensión de tiempo que cada grupo necesitó para alcanzar este resultado.
Algo parecido pasó con la respuesta inmunológica al tratamiento del VIH: un 80% de las personas coinfectadas alcanzaron un aumento en el recuento de CD4 de al menos 50 células/mm3, lo mismo que el 83% de las personas sin VIH, ambos tras nueve meses de terapia.
Los investigadores de EuroSIDA llegan a la conclusión de que la serología del VHC no afecta el riesgo de progresión de la infección por VIH.
Parece claro que éste va ser un asunto que llevará tiempo y más investigación dilucidar. Las consecuencias pueden ser importantes para la toma de decisiones sobre cuándo iniciar tratamiento y si la estrategia terapéutica a desarrollar debe ser más agresiva en personas coinfectadas.
Referencias:
(1) Melissa Farmer Miller et al. Impact of Hepatitis C Virus on Immune Restoration in HIV-Infected Patients Who Start Highly Active Antiretroviral Therapy: A Meta-analysis. Clin Infect Dis, Sept 1 2005 vol 41, Number 5.
(2) Stebbing J et al. Hepatitis C virus infection in HIV type 1-infected individuals does not accelerate a decrease in the CD4+ cell count but does increase the likelihood of AIDS-defining events. Clin Infect Dis: 41 (online edition), 2005.
(3) Rockstroh JK et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis: 192 (online edition), 2005.
Fuente : La Noticia del día - España