Hacia la individualización de la terapia para la hepatitis C

Alargar o acortar la duración del tratamiento a partir del genotipo viral y la respuesta inicial

Es bien conocido que las personas coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) responden significativamente peor al tratamiento que aquéllas monoinfectadas por VHC. Dado que el horizonte de llegada de los nuevos medicamentos para el VHC, de los que podrá beneficiarse también la población coinfectada, se divisa todavía con dificultad, resulta crucial optimizar el tratamiento actual –la combinación de interferón pegilado y ribavirina– a través de estrategias que permitan reducir las altas tasas de no respondedores o de recidivas que se observan entre las personas coinfectadas.

Uno de los puntos candentes que afecta a la optimización del tratamiento es cuál debería ser su duración en pacientes coinfectados. En personas monoinfectadas se recomienda tratar durante 24 semanas los genotipos 2 y 3, con la posibilidad de acortar el tratamiento a 12-16 semanas si la carga viral del VHC es indetectable a la semana 4, lo que se conoce como respuesta viral rápida (RVR), y durante 48 semanas los genotipos 1 y 4, con la posibilidad de reducir la terapia a 24 semanas si la carga viral basal es <600.000 UI/mL y si se consigue RVR. No obstante, el valor predictivo de la respuesta viral rápida a la semana 4 no está por el momento bien establecido para las personas coinfectadas.

Como consecuencia de la particular cinética del VHC en personas con VIH, la menor tasa de respuesta y el mayor número de recidivas, acostumbra a recomendarse 48 semanas de tratamiento para todos los genotipos del VHC.

Durante el IV Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, que se celebró en Madrid (España) del 19 al 21 de junio, se presentaron resultados interinos a 12 semanas del estudio EXTENT, un ensayo español que intenta adaptar la duración del tratamiento a partir del genotipo del VHC y la respuesta viral inicial al tratamiento.

Se trata de un ensayo multicéntrico y de distribución aleatoria que está evaluando la respuesta a interferón pegilado alfa-2b (1,5 µg/kg a la semana) y ribavirina ajustada al peso (1.000mg/día en personas de <75kg; 1.200mg/día en personas de >75kg). La duración del tratamiento se adapta teniendo en cuenta el genotipo del VHC (1-4 frente a 2-3) y la respuesta viral rápida (indetectabilidad del VHC a la semana 4). A partir de estas variables, los investigadores han planeado una duración de 6 meses para aquellas personas con genotipos 2 y 3 y respuesta viral rápida a la semana 4; de 48 semanas para aquéllas con genotipos 1 y 4 y RVR, y genotipos 2 y 3 sin RVR; y de 15 meses para los pacientes con genotipos 1 y 4 sin RVR. Por otro lado, un grupo control recibirá tratamiento durante 12 meses independientemente de la respuesta viral rápida. En el Taller de Madrid, se presentaron los resultados interinos sobre seguridad y eficacia del tratamiento a la semana 12, momento en el que se analizó la respuesta viral precoz (RVP), definida como un descenso del 99% (o 2log) de la carga viral del VHC tras 12 semanas de terapia.

De las 283 personas coinfectadas por VIH y VHC incluidas en el ensayo, se presentan datos de 115 pacientes. Las características de los participantes analizados fueron las siguientes: un 74% fueron hombres; la media de edad fue de 42 años; un 85% estaba tomando terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA; un 21% incluía en el régimen abacavir y un 60% tenofovir); un 87% tenía carga viral del VIH indetectable; la media del recuento de CD4 fue de 562 células/mm3; la media de alanina aminotransferasa (ALT) fue de 74 UI/L; un 73% tenía genotipo 1-4; la media de la carga viral del VHC fue de 6,3 log UI/mL ; y un 45% tenía una puntuación F3-4 en la escala Metavir.

En el análisis tipo intención de tratar, un 18% (total), un 12% (genotipos 1-4) y un 41% (genotipos 2-3) de los participantes consiguieron una respuesta viral rápida (RVR) a la semana 4; y un 62% (total), un 53% (genotipos 1-4) y un 83% (genotipos 2-3) lograron una respuesta viral precoz a la semana 12.

En el análisis univariable, los factores asociados con la RVR fueron incluir en el régimen TARGA abacavir (cociente de probabilidades [CP]: 0,31; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,06-1,44; p= 0,1) o tenofovir (CP: 2,49; IC95%: 0,82-7,54; p= 0,1); una carga viral del VHC previa al tratamiento inferior a 500.000 UI/mL (CP: 6,25; IC95%: 2,13-20,01; p <0,01) y genotipo 2-3 (CP: 5,26; IC95%: 1,85-16,67; p <0,01). En el análisis multivariable, sólo se asociaron de forma independiente con la respuesta viral rápida, los niveles basales de carga viral del VHC y el genotipo.

Tres personas interrumpieron el tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios (dos por desórdenes psiquiátricos y uno por síntomas similares a los gripales). No se observaron toxicidades hematológicas significativas (anemia, neutropenia y trombocitopenia). Se perdió el seguimiento de dos pacientes.

Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores del estudio EXTENT afirman que la seguridad y la eficacia evaluadas a las semanas 4 y 12 de tratamiento con interferón pegilado alfa-2b y ribavirina ajustada al peso podrían anticipar una respuesta viral final satisfactoria. Dado que son datos interinos, habrá que esperar todavía los resultados del impacto de las distintas duraciones del tratamiento de acuerdo con el genotipo y la respuesta viral rápida a la semana 4 para que podamos saber si acortar o alargar la terapia puede resultar beneficioso, en términos de seguridad y eficacia, para los pacientes coinfectados que deciden iniciar el tratamiento para la hepatitis C.

Fuente: Elaboración propia.

Referencia: Tuma P, Vispo E, et al. "Peg-Interferon alpha-2b plus weight-adjusted ribavirin in HIV-infected patients with chronic hepatitis C: Planned interim analysis of the EXTENT Study at week 12", Fourth International Workshop on HIV and Hepatitis Co-infection, Madrid, abstract 45, 2008.

Reproducido por Hepatitis C 2000 bajo licencia Creative Commons de Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt). Barcelona.