El mejor resultado se obtiene con intervenciones rápidas
Hace un tiempo, vivir con VIH se consideraba una razón de exclusión de transplante de órganos dado que tanto la inmunodeficiencia causada por el virus como la causada por los fármacos para evitar el rechazo del injerto suponían un alto índice de complicaciones y de fallecimientos. De hecho, la mayoría de las personas candidatas antes de la era TARGA enfermaban y fallecían antes que pudiera entrarse a discutir la conveniencia o no de la intervención.
Sin embargo, desde la introducción de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) el escenario ha cambiado: mejores condiciones de salud, control del VIH, restauración inmunológica, y riesgo de fallecimiento por fallo orgánico. Por eso hoy día las personas con VIH reciben órganos como el hígado, los riñones o la médula en condiciones favorables. De hecho, hay una nada desdeñable experiencia acumulada de transplante hepático entre personas con VIH, sobre todo en España, con éxito creciente gracias también a la mejora del tratamiento de inmunosupresión tras el transplante.
Esta experiencia no obstante ha estado concentrada en personas coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC), y existe menos evidencia en grupos de pacientes con VIH y el virus de la hepatitis B (VHB).
Por tal razón, Norah A. Terrault y su equipo de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), en EE UU han llevado a cabo un estudio que evalúa el seguimiento de 35 personas coinfectadas por VIH y VHB y que fueron derivadas a la clínica de la Universidad para que se les llevara a cabo un transplante de hígado entre julio de 2000 y septiembre de 2002.
De esas 35, 9 (26%) pasaron a la lista de espera, 10 (28%) no eran elegibles para transplante por diferentes rezones, 9 (26%) estaban en un estadio demasiado temprano en el transcurso de la enfermedad hepática como para hacer el transplante, 3 (9%) estaban demasiado enfermas y 4 (11%) fallecieron durante el proceso de evaluación.
Además, el 67% de los pacientes derivados presentaba resistencia a la lamivudina (que se utiliza para tratar tanto el VIH como el VHB) y casi la mitad tomaba otra medicación para el VHB, como tenofovir o adefovir, que son efectivos frente al VHB resistente a la lamivudina.
Después de la derivación inicial, fallecieron 10 personas por complicaciones hepáticas (la mediana de seguimiento fue de 7,5 meses), la mayoría dentro de los tres meses tras la derivación. Cuatro pacientes acabaron por recibir un transplante hepático y los cuatro han sobrevivido y no presentan síntomas de que haya una recurrencia del VHB.
En sus conclusiones, los autores celebran que los transplantes hayan tenido éxito sin que se diera una nueva progresión de la enfermedad hepática por VHB pese a la resistencia a lamivudina. Además sugieren que la baja proporción de candidatos podría deberse a la falta de conocimiento por parte de los facultativos que deben derivar sobre las indicaciones y los tiempos adecuados para el transplante de hígado.
Finalmente, dado que quienes estaban tomando tenofovir y adefovir tenían más probabilidades de sobrevivir con o sin transplante, lo que sugiere que el control del VHB es un factor clave en estas personas, los autores afirman que "es fundamental un estrecho y continuado seguimiento del estado de la replicación del VHB en los pacientes coinfectados por VIH y VHB con el objetivo de identificar la emergencia de VHB con resistencia farmacológica y para tomar decisiones terapéuticas que minimicen el riesgo de complicaciones hepáticas."
En una nota editorial de acompañamiento, los franceses Didier Samuel y Jean-Charles Duclos-Vallée comentan que el alto índice de fallecimiento en el proceso evaluador y la lista de espera deben hacer reflexionar sobre si los tiempos utilizados son los adecuados, y sobre la agilidad para derivar a servicios de transplante por parte los especialistas hepáticos.
Fuente: NATAP.
Referencia: Norah A. Terrault et al. Outcome of Patients with Hepatitis B Virus and Human Immunodeficiency Virus Infections Referred for Liver Transplantation." Liver Transplantation; May 2006 (DOI: 10.1002/lt.20776).