Tuberculosis y hepatitis C, principales enemigas del VIH
01/12/2005La tuberculosis es la infección más frecuentemente ligada al sida. En la próxima década aumentarán los problemas hepáticos en los seropositivos. La introducción del tratamiento ha disminuido la incidencia de las infecciones oportunistas pero ha creado un nuevo problema: el síndrome inflamatorio de restauración inmune.
En el mundo viven 200 millones de personas con el virus de la hepatitis C (VHC) y 400 millones con hepatitis B. Unas cifras que superan por mucho la de infectados por VIH que, según los datos del último informe de ONUSIDA 2005, ya son 40 millones. El gran problema es que la mayoría de las veces, como comparten vías de transmisión, las hepatitis y el sida caminan de la mano.
"La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha tenido un gran impacto en la disminución de las infecciones oportunistas asociadas al VIH, que hace sólo unos años eran la principal causa de mortalidad en los pacientes seropositivos. Sin embargo, no ha sido así en el caso de la hepatitis C, que ha experimentado un crecimiento progresivo entre la población VIH positiva", explicó Vicente Soriano, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III, durante unas jornadas sobre sida organizadas esta semana por su departamento.
Según este especialista "la hepatitis C es el principal problema de los seropositivos y, en ellos, la enfermedad progresa más rápido que en la población sana". Además, "el 53% de los afectados progresa a cirrosis después de 25 años de infección, por lo que si tenemos en cuenta que en España muchos individuos se infectaron en la década de los 80 es muy probable que en la próxima década veamos un incremento de las complicaciones hepáticas en los pacientes infectados por VIH", añade.
Aunque existe un tratamiento (interferón y ribavirina) capaz de curar la hepatitis C y de eliminar el virus del organismo el problema es, según el doctor Soriano, que "menos del 30% de los afectados son candidatos a tratarse y además la terapia tiene varias contraindicaciones".
"Todavía nos queda mucho por aprender en cuanto al manejo de la hepatitis C en los pacientes coinfectados. Es una enfermedad que, aunque se sabe cómo se cura, aún no está controlada", reconoce Vicente Soriano.
Una de las medidas, no exenta de polémica, que se debate últimamente es que los pacientes coinfectados con daño hepático que necesitan un trasplante tengan preferencia en la lista de espera respecto a otros enfermos "menos graves" para que evitar que se mueran a las puertas del quirófano, como ocurre en la actualidad.
La mayor amenaza en España
Lo mismo que con la hepatitis C sucede con la tuberculosis, la patología más frecuentemente asociada al VIH en todo el mundo, también en España. En nuestro país, la tuberculosis sigue siendo el principal problema relacionado con la infección por VIH y afecta al 30,4% de los hombres seropositivos y al 24,8% de las mujeres.
"En 1993 la OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró la tuberculosis una emergencia mundial pero todavía hoy no está bajo control", indica Victoria Moreno, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Carlos III.
Durante su intervención en las jornadas sobre VIH esta experta destacó que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana es en la actualidad "el factor más importante para el desarrollo de la enfermedad tuberculosa y favorece su transmisión". Tras la infección, existe en el paciente VIH un riesgo anual de entre el 7% y el 10% que se mantiene durante toda la vida.
Según la doctora Moreno, los sujetos coinfectados por VIH y tuberculosis plantean dificultades para el manejo terapéutico porque en ellos es más frecuente la aparición de tuberculosis resistente, muestran una peor adherencia al tratamiento y, además, sufren interacciones farmacológicas.
Por todos estos motivos, es fundamental ante el diagnóstico o la sospecha de tuberculosis poner en marcha las medidas de control necesarias para evitar su transmisión, como el aislamiento del paciente, la protección del personal susceptible y medidas de control ambiental.
Hongos y protozoos, otros peligros
La importancia de las infecciones, ya sean provocadas por bacterias, hongos o virus, que complican la evolución clínica de los pacientes con VIH ha sido reconocida desde el inicio de la epidemia del sida. Pero, según destaca Santiago Moreno, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del hospital Ramón y Cajal, "si algo ha cambiado de manera drástica en el VIH con la introducción del TARGA han sido las enfermedades oportunistas, que ahora tienen mucha menor incidencia".
Sin embargo, la terapia contra el sida ha generado un nuevo tipo de complicaciones: los llamados síndromes inflamatorios de restauración inmune, es decir, infecciones que estaban dormidas en el organismo humano y que con la reconstrucción del sistema inmunológico que sufre el enfermo de sida gracias al tratamiento se activan.
Santiago Moreno explica que estas reacciones inflamatorias se caracterizan porque aparecen poco después del inicio del TARGA, se asocian con una profunda reducción de la carga viral y un aumento de los linfocitos CD4. El dato positivo es que mejoran si se continúa con la terapia.
Entre las infecciones que encuentran gracias al VIH un camino más fácil para expandirse se distinguen:
Infecciones por virus: Las más importantes hoy día son la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) y las producidas por el citomegalovirus y el herpes zóster. "Las retinitis por citomegalovirus eran una de las complicaciones más terribles y temidas por los pacientes VIH al principio de la epidemia. Dejaba ciegos a la mayor parte de los afectados y tenía un tratamiento muy tóxico", recuerda el doctor Moreno. El TARGA cambió esta situación. Antes de su llegada moría el 95% de los pacientes mientras que ahora este porcentaje ha descendido hasta el 6%.
En el caso de la LMP, el tratamiento antirretroviral también ha aumentado la supervivencia de las personas que la sufren, pasando de cuatro a seis meses en la década de los 80, a los dos años actuales desde el momento en que se diagnostica la enfermedad.
Infecciones bacterianas: "Es imposible evitar la exposición a las bacterias porque conviven con nosotros. Por eso es muy importante el diagnóstico precoz, pues las infecciones bacterianas pueden llegar a ser las responsables de hasta un 30% de la mortalidad en pacientes VIH". Así lo destaca Juan González del Castillo, del hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Según cuenta este experto "las neumonías bacterianas son la primera causa de hospitalización y sirven para indicar, si son recurrentes, la enfermedad del sida". El principal responsable de estas neumonías en pacientes seropositivos es el "Streptococcus pneumoniae". En concreto, la tasa de incidencia anual de neumonías por esta bacteria varía entre 18.000 y 46.000 enfermos de sida, en comparación con los 1.000 que se producen por persona y año en la población en general.
La "Pseudomona aeruginosa" es causa de infecciones graves en pacientes VIH y, según el doctor González del Castillo, "en los últimos años se ha detectado un incremento notable de las mismas en sujetos con sida".
Otro de los organismos que amenazan a los afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana es la "Salmonella". El riesgo de infección por esta bacteria es entre 20 y 100 veces mayor en estos pacientes que en los individuos sanos. Lo mismo sucede con el "Campylobacter", un germen que presenta infecciones en las personas con VIH con una frecuencia 39 veces más alta que en el resto de la población.
En cuanto a las afecciones dérmicas, este especialista del Clínico madrileño destaca la provocada por la sífilis, cuyas lesiones ulceradas facilitan la transmisión del VIH.
Infecciones por hongos: Estos trastornos continúan siendo un problema importante en los países en vías de desarrollo. "La candidiasis ha sido la enfermedad oportunista más frecuente en pacientes con infección por VIH durante la primera década de la epidemia, fecha en la que hasta el 90% de los afectados presentaba esta complicación en algún momento", señala Juan Berenguer, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del hospital Gregorio Marañón. "Afortunadamente, el TARGA la ha barrido de la escena clínica", añade.
Otras infecciones de esta familia son la aspergilosis, producida por los "Aspergillus", que son los hongos más abundantes en el ambiente de los seres humanos y la histoplasmosis, que es endémica en América del norte(especialmente en Indiana, Kansas y Tennessee), América central, América del Sur y en Cuba y Puerto Rico. "Esta enfermedad es más grave en los pacientes con sida que en otros enfermos y en hasta un 20% de los pacientes la enfermedad es fulminante", afirma el doctor Berenguer.
Enfermedades por protozoos: "Las infecciones oportunistas todavía existen y todavía matan, aunque haya bajado su incidencia. Por eso es muy importante prevenirlas en los pacientes seropositivos", reconoce el doctor Daniel Podzamczer, del Servicio de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Bellvige (Barcelona).
Dentro de las infecciones oportunistas provocadas por protozoos una de las más frecuentes es la encefalitis toxoplasmática, causada por el "Toxoplasma Gondii". Este organismo tiene una alta incidencia en la población general en Europa, de hasta el 80% y el porcentaje es aún mayor en los VIH +. También es común la leishmaniasis, que es una infección endémica en 88 países, entre ellos España, y mucho más frecuente en los sujetos con sida que en el resto de la población.
Una de las patologías habituales que presentan los pacientes infectados por el VIH es la diarrea. Por ello, algunos parásitos oportunistas han cobrado una relevancia especial, como el "Cryptosporidium" que, "hasta hace poco llevaba a los pacientes a perder hasta 20 kilos en unos días", según recuerda el doctor Podzamczer.
ISABEL F. LANTIGUA
Fuente :El Mundo Salud - España -