COMO FUNCIONA EL HÃGADO: FISIOLOGÃA.
Mucho antes que los médicos comprendieran la compleja naturaleza de la función hepática sabían que el hígado produce bilis y la excreta a través de un sistema de canalículos localizados centralmente, por lo tanto se ha hecho costumbre describir al hígado como una glándula. A pesar que esta costumbre existe todavía, es mucho más útil pensar que el hígado es un filtro, metabólicamente hablando, que se interpone entre la circulación esplácnica y la sistémica(general del organismo).
En condiciones normales filtra la sangre que viene por vía portal o esplácnica, y adiciona y remueve sustancias de la circulación. La vena porta recoge la sangre del bazo,estómago, intestino delgado y grueso ,vesícula biliar y el pancreas .El hígado actúa como glándula endocrina y como glándula exocrina. Desarrolla un papel predominante en:1) el metabolismo intermedio de los nutrientes absorbidos.
2)sintetizar factores esenciales de la sangre
3) proteger al organismo en su exposición a antígenos externos
4) neutralizar compuestos tóxicos y formar y excretar la bilis.
Aristóteles, decía hace 2500 años que de las condiciones del hígado depende la duración de la vida.
Los hepatocitos (células hepáticas) comprenden el 80 por ciento de la masa del hígado citoplasmática y son el lugar donde la mayor cantidad de funciones se desarrollan (figura 30, observación con el microscopio del hígado normal).
Perfusión hepática: El hígado recibe 20% de la contracción cardíaca, ¾ a través de la vena portal y ¼ a través de la arteria hepática. La arteria hepática provee la mitad del oxígeno consumido por el hígado en el estado de reposo y más durante los períodos de aumento en la demanda metabólica.
Función sinusoidal: Los sinusoides hepáticos no son meramente un conducto pasivo; las células sinusoidales realizan un número de importantes funciones fisiológicas. Secretan lípidos bioactivos y citoquinas. Tienen actividad citotoxica, producen colágeno y son los guardianes de la filtración intrahepática de sangre portal.
Células de Kupffer: Son la población más grande de macrófagos de los tejidos, están localizados estratégicamente dentro del sinusoide hepático para supervisar en la sangre filtrada por la vena porta la presencia de una variedad de sustancias extrañas. Estas células están comprometidas en el tratamiento de organismos microbianos, enzimas, células tumorales, antígenos y complejos inmunes. Son el lugar principal de eliminación de las endotoxinas que se reciben de la sangre portal y despliegan la mayor capacidad para desintoxicar los tejidos. También son responsables en la eliminación de los glóbulos rojos senescentes (envejecidos, que ya no cumplen su función) y de la degradación de la hemoglobina (pigmento de la sangre). Hay evidencias que sugieren una heterogeneidad de las células de Kupffer; las periportales son más numerosas y tienen más actividad fagocitaria, pero menor potencial citotóxico tumoral, que las células en las zonas acinares 2 y 3.
Los hepatocitos tienen un rol fundamental en el metabolismo de los nutrientes, por lo tanto en el balance del nitrógeno y de la energía, factores determinantes para la función e integridad estructural del organismo. Regulan la energía y el balance nitrogenado al captar y liberar glucosa y aminoácidos de la síntesis de nitrógeno y de su almacenamiento, al procesar lípidos y al producir cuerpos cetónicos y urea. Otro rol importante de los hepatocitos es la síntesis y degradación de las proteínas plasmáticas, incluyendo aquellas que mantienen la presión oncótica del plasma como ser la albúmina y que sirve como transportador de otras moléculas, albúmina, tranferrina, celuloplasmina, aptoglobina y de proteasas actúa como mensajero intracelular y participa en la coagulación a través de los factores de coagulación.
Las coagulopatías, o sea los trastornos de coagulación que se observan en algunas enfermedades hepáticas agudas o crónicas son debidas a un trastorno en la síntesis de estos factores de coagulación, (el 2, el 5, el 7, el 9, el 10 y el 13) y también a una disminución en la síntesis de otros factores reguladores.
Los hepatocitos también son responsables de la desintoxicación de compuestos externos, especialmente las drogas (medicamentos). Contienen un grupo heterogéneo de proteínas citocromo P-450 que catalizan la oxidación y reducción en la primera etapa de la transformación de las drogas -fase I del metabolismo. Luego de completar esta fase, los metabolitos (productos de degradación), son conjugados por el hepatocito (fase II del metabolismo) haciéndolos solubles en agua para que puedan ser excretados en la bilis o en la orina.
Otro rol muy importante es la formación y excreción de la bilis.
LA BILIS es una solución rica en lípidos secretada al tracto biliar por los hepatocitos (cédulas hepáticas)
Se la considera como una secreción digestiva pués las sales biliares conjugadas, participan en la digestión de las grasas.También tiene una función excretora , pués sirve para excretar moléculas que, antes de su pasaje por el hígado son poco solubles en agua (medio predominante en el organismo) y éste debe tansformar en solubles para que puedan ser eliminadas por la bilis
Los principales constituyentes de la bilis son ácidos biliares conjugados ( constituyen los solutos más importantes),fosfolípidos,colesterol y bilirrubina conjugada.
La bilirrubina, la que cuando aumenta en forma anormal en sangre produce la típica coloración amarillenta de la piel y las mucosas llamada ictericia, deriva en un 80% de la hemoglobina ,que es pigmento del glóbulo rojoy que proveniene de los glóbulos en etapa de envejecimiento (el glóbulo rojo vive 120 días).
La formación de bilirrubina a partir del hem requiere dos reacciones químicas, la primera mediada por la enzima hem oxigenasa , de hemoglobina a biliverdina y la segunda por la enzima biliverdín reductasa a bilirrubina . Estas reacciones se llevan a cabo principalmente en el baza y en forma secundaria en el hígado y en el riñon.
La bilirrubina circula unida a la albúmina lo cual protege a las células de su potencial toxicidad, y es rápidamente transferida al hígado, que la extrae de la albúmina antes de ser captada por sus células.
Dentro del hígado se combina (conjuga ), en su mayoría, con el ácido glucurónico, reacción en la que interviene una enzima de nombre largo,la glucuronosil transferasa que convierte a la bilirrubina en no tóxica,soluble en agua y facilmente excretable por la bilis.
Desde 1916 (van den Bergh) se conoce que normalmente el suero de la sangre contiene dos especies de bilirrubina
Una reacciona con un reactivo en pocos minutos ,la otra solo lo hace solo cuando se agregan substancias aceleradoras a la reacción . El primer tipo de reacción se llamó directa y el segundo indirecta. Luego se pudo establecer que la reacción directa representa la bilirrubina conjugada que normalmente predomina y la indirecta a la no conjugada.
Luego de ser excretada junto con la bilis al intestino se degrada a urobilinógeno y otros productos relacionqados por las bacterias intestinales.
Es improbable que la bilirrubina tenga una función en la bilis pero a los fines clínicos la ictericia puede clasificarse de acuerdo al tipo de pigmento biliar que se acumula en el plasma.
Pruebas de laboratorio de la función hepática.
Considerando el número y la complejidad de tareas realizadas por el hígado, no debe sorprender que no exista una única prueba confiable para determinar su función. Esta debe ser evaluada mediante exámenes y marcadores de enfermedad hepatobiliar que el médico suma a la información clínica y al examen de su paciente.
Muchos de estos exámenes identifican enzimas y otras sustancias liberadas a la sangre, como resultado del daño a las células hepáticas, pero no son determinantes del funcionamiento hepático.
Otros marcadores de enfermedad hepatobiliar proveen una amplia e indirecta información del funcionamiento hepático. La medición de la bilirrubina en suero, la fosfatasa alcalina y el colesterol, pueden indicar en general, la presencia de colestasis -estasis del flujo de la bilis-.
En forma similar, la anormalidad de la albúmina del colesterol y de determinados factores de coagulación de la sangre -tiempo de protrombina- pueden reflejar alteraciones, aunque no exclusivas, de la capacidad del hígado para sintetizar, degradar y excretar proteínas y líquidos. Finalmente la medida de las globulinas -proteínas de la sangre- pueden sugerir trastornos en la capacidad inmunológica, pero no aportan información de cuáles son las anormalidades específicas.