La satisfacción con el tratamiento predice la adherencia en el VIH y coinfección HIV hepatitis C (HCV)
El estado de los pacientes ha evolucionado hacia la cronicidad y nos ha obligado a trabajar en aspectos que reflejan mejor la situación actual del paciente, como la calidad de vida, la satisfacción y las preferencias, de forma que nuestro cometido es conocer, medir y mejorar estas variables", explica a CF José Manuel Ventura, farmacéutico de la Unidad de AF a Pacientes Externos del Hospital General de Castellón.
Con este objetivo el grupo de VIH de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha realizado un estudio observacional multicéntrico en 32 centros españoles, el Arpas, con 234 pacientes VIH que acuden a las Unidades de Pacientes Externos (UPE) de los Servicios de Farmacia, por un periodo de reclutamiento de tres meses, para evaluar la adherencia y satisfacción con el tramiento antirretroviral (TAR).
El estudio, cuyos resultados están pendientes de publicación pero fueron avanzados preliminarmente en el 51 Congreso de la SEFH (ver CF del 2-X-2006), concluye que los pacientes adherentes presentan una mayor puntuación en la encuesta de satisfacción con los tratamientos que los no adherentes, afirma Ventura, investigador principal del Arpas. "Además, hemos observado que la satisfacción es una de las variables predictoras de adherencia, de forma que es más probable que un paciente satisfecho con su tratamiento sea adherente que un paciente menos satisfecho", agrega.
Ventura comenta que para evaluar la satisfacción con el TAR los métodos de medida se basan en cuestionarios al paciente. "Cuando se diseñó el estudio Arpas no existía en castellano ningún instrumento válido para su medida, de forma que uno de los objetivos del estudio fue adaptar el único cuestionario anglosajón validado de satisfacción con los tratamientos (Estar) al entorno castellanoparlante".
¿Quién cumple más?
Los resultados del Arpas, patrocinado por Gilead Sciences, indican que en la Estar (Escala de Satisfacción con el TAR), los pacientes adherentes otorgan una puntuación superior (50,4 sobre sesenta) que los no adherentes (46,5 sobre sesenta). En la línea con el resto de estudios de simplificación del tratamiento -señala Ventura-, el Arpas muestra, asimismo, en valor absoluto un mayor porcentaje de pacientes adherentes entre el colectivo que toma su tratamiento en dosis única diaria respecto al resto de esquemas de dosificación.
"Sin embargo, las diferencias observadas no alcanzan significación estadística, de forma que no podemos afirmar con certeza que la simplificación posológica incrementa la adherencia", matiza.
En este punto indica que limitaciones metodológicas pueden condicionar el no encontrar diferencias significativas, como el tamaño muestral bajo y la distribución de las pautas: cerca del 72 por ciento de los pacientes toma el tratamiento en dos tomas diarias y el 21 por ciento lo hace en dosis única.
Regímenes sencillos
Pero sí se observa una puntuación significativamente mayor en la escala de satisfacción (52,4 sobre sesenta) en los pacientes que toman su tratamiento en una toma diaria que en los que toman otros esquemas posológicos (47,4 sobre sesenta). Es decir, "los pacientes prefieren regímenes de tratamiento sencillos, con el menor número de tomas y comprimidos posibles. Sin embargo, respecto a las características que los pacientes valoran más de los tratamientos figura en primer lugar la potencia, seguida de la durabilidad, tolerancia y, en último lugar, la comodidad del tratamiento".
Ventura aclara que "esta aparente contradicción es debida a que la preferencia es un concepto relativo, es decir, compara dos tratamientos que se supone que tienen una potencia y tolerancia similar, mientras que las características exigidas a los tratamientos son un concepto absoluto, no comparativo, en el que prima la efectividad".
Aunque en el Arpas no se han analizado implícitamente las implicaciones de las interacciones del tratamiento concomitante en el cumplimiento, el farmacéutico subraya la atención que éstas reciben en la práctica clínica diaria. "Las implicaciones más importantes, por encima de la adherencia, de las interacciones son las consecuencias que tienen sobre la efectividad y seguridad de los tratamientos, tanto del antirretroviral como del tratamiento concomitante, y que obligan frecuentemente a la modificación de dosis y/o suspensión del tratamiento.
En el caso de los coinfectados con el virus de la hepatitis C (el 40 por ciento de los pacientes reclutados en el Arpas, porcentaje similar al de otros estudios) los efectos secundarios y la dureza del tratamiento influyen negativamente sobre la adherencia al TAR. "La coinfección por VHC afecta negativamente a la adherencia al tratamiento antirretroviral, es decir, es un factor predictivo de no adherencia", destaca.
Paciente crónico
También la cronicidad influye negativamente sobre la adherencia.
Ventura señala que "el hallazgo más relevante en este sentido es que, a mayor evolución de la infección, mayor número de tratamientos previos y tiempo desde el inicio del primer tratamiento se observa un menor porcentaje de pacientes adherentes". En este punto enfatiza que hay que tener en cuenta que en la actualidad "el proceso de la infección por VIH en los países desarrollados se ha cronificado gracias al TAR, lo que implica que los pacientes son veteranos: una media de diez años desde el diagnóstico; siete desde el inicio del primer tratamiento, y tres tratamientos diferentes". Por tanto, "la clínica de muchos pacientes es muy leve, de forma que pierden el miedo a la infección y relajan sus hábitos de adherencia".
Ventura celebra que "la mayoría de hospitales españoles cuenta con programas de mejora de la adherencia al TAR". Y el grupo de VIH de la SEFH colabora con Gesida (Grupo de Estudio del Sida, socio de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología) en la elaboración de las recomendaciones sobre adherencia, base de las actuaciones que se llevan a la práctica y que precisan de un equipo sanitario multidisciplinar.
La satisfacción global
A juicio de José Manuel Ventura, farmacéutico de la Unidad de AF a Pacientes Externos del Hospital General de Castellón, el vínculo entre la satisfacción del paciente y el cumplimiento "existe con independencia del diagnóstico o tipo de paciente.
A mayor satisfacción, mayor adherencia, y viceversa". La mayoría de pacientes que acuden a unidades de AF "son crónicos, con elevada morbilidad y afectados de patologías frecuentemente progresivas y discapacitantes". A esta situación hay que añadir "que los tratamientos que toman suelen ser crónicos y a menudo la tolerancia y/o efectividad no es la deseable". Por tanto "la calidad de vida de estos pacientes es baja y requieren grandes estímulos para comprometerse con los tratamientos. Y entre ellos se encuentra, sin duda, la satisfacción global, con el tratamiento y con el entorno y la prestación sanitaria".