La HAI puede presentarse como un proceso crónico o bien como un episodio de hepatitis aguda. Es habitual que los pacientes estén asintomáticos durante largos períodos de tiempo, descubriéndose la HAI de forma
casual al realizar un estudio analítico por otras razones. El diagnóstico se establece al excluir otras etiologías responsables de hepatopatía en un paciente, casi siempre de sexo femenino, con hipergammaglobulinemia. La presencia de autoanticuerpos es determinante. A veces el primer indicio
surge en enfermos que tienen patologías extrahepáticas asociadas a alteraciones de la inmunorregulación.
El comienzo de la HAI suele ser insidioso e
inespecífico, en el sentido de que los enfermos aquejan malestar general, cansancio, astenia ó anorexia.
No son infrecuentes las alteraciones menstruales, como retraso de la menarquia, ciclos irregulares o amenorrea. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes aquejan molestias en hipocondrio derecho. La presencia de acné es frecuente, así como la de telangiectasias cutáneas. Entre los datos de laboratorio destaca la hipertransaminasemia, con unos valores a veces más elevados de GOT que de GPT. Los niveles de citolisis son el mejor indicador de inflamación activa y, en ocasiones, son similares a los
que se encuentran en la hepatitis aguda vírica.
La HAI suele tener un curso gradual y lento, pudiendo presentarse a lo largo de su evolución manifestaciones clínicas o analíticas de diferentes enfermedades autoinmunes. A veces se produce un episodio de hepatitis
aguda con ictericia como forma de comienzo,posiblemente reflejando la activación de un proceso crónico silente hasta entonces; también durante el curso de la HAI se pueden presentar brotes recurrentes de citolisis. La
existencia de estos episodios es impredecible, pero son más raros en los enfermos que reciben tratamiento inmunosupresor.
Asimismo, la enfermedad puede manifestarse como una forma fulminante, con encefalopatía y alteraciones graves de la coagulación; estos casos ocurren sobre todo en la HAI tipo II. Se ha descrito la exacerbación de una HAI latente en mujeres con hepatitis C (viremia positiva por PCR) que recibían tratamiento con interferón alfa.
Se desconoce si en las mujeres de edad más avanzada la HAI presenta un curso evolutivo similar al de las enfermas jóvenes. Las pacientes postmenopáusicas parecen tener una menor incidencia de otras patologías
autoinmunes asociadas; por el contrario, son más propensas a padecer efectos colaterales del tratamiento. En los estadios finales de la enfermedad
es habitual que sobrevengan las complicaciones típicas de la cirrosis hepática, como ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea y hemorragia por varices esofagogástricas.
Se han identificado distintos tipos de HAI basándose en la positividad en el suero para unos patrones definidos de autoanticuerpos. Estos subgrupos tienden a parecerse en cuanto a las características clínicas, bioquímicas
e histológicas, y en todos está indicado el tratamiento inmunosupresor.
El tipo I (HAI lupoide) es el más prevalente. Se caracteriza por la
positividad sérica para ANA y SMA, en ausencia de anti-LKM-1 o de anti-SLA, y afecta con mayor frecuencia a adolescentes o mujeres en edad postmenopáusica. Es típica la hipergammaglobulinemia policlonal con elevación de IgG y los SMA casi siempre son positivos,
mientras que los ANA se detectan en el 70% de los casos; es llamativa la presencia a veces de anticuerpos antimitocondriales(AMA). La HAI tipo I puede asociarse con enfermedades autoinmunes tales como hipertiroidismo y anemia hemolítica Coombs positiva.
La HAI tipo II se define por la presencia en el suero de anti-LKM-1
y de anti-LC-1. Es el tipo de HAI más prevalente en Europa y suele afectar a pacientes más jóvenes, incluso en edad pediátrica, aunque puede acontecer en todas las edades. Se asocia con otras patologías autoinmunes, como diabetes mellitus insulinodependiente, enfermedad tiroidea autoinmune y vitíligo. Con frecuencia la presentación es aguda, a veces fulminante, con características histológicas graves y marcada tendencia a progresar rápidamente a cirrosis,y se estima que es el tipo de HAI con peor pronóstico.
La HAI tipo III es menos prevalente y, por tanto, sus características están peor definidas. Se diagnostica por la positividad para anti-
SLA, autoanticuerpos que reaccionan con un epítopo del sistema enzimático glutation S-transferasa o para anti-LP. En estos pacientes también se puede hallar positividad para los autoanticuerpos SMA, AMA o antitiroideos.
No está aceptado por todos los autores que pueda definirse otro subgrupo de HAI (tipo IV)correspondiente a un síndrome clínico de hepatopatía colestásica, con características de superposición entre HAI y cirrosis biliar primaria (CBP), en el que se detecta la presencia
en el suero de AMA anti-M2 y, preferentemente, anti-M4. No debe confundirse con la hepatopatía recientemente tipificada como colangitis autoinmune (CAI), denominada también CBP con AMA negativos, y en la que existe positividad para ANA, SMA y otra familia de autoanticuerpos contra la anhidrasa carbónica II del epitelio biliar.
Adicionalmente se ha descrito una forma, denominada HAI criptogenética,definida por la negatividad para los marcadores serológicos mencionados. En estos pacientes se reconocen las características de autoinmunidad, aunque sean negativos los autoanticuerpos convencionales,por la positividad sérica para anti-LSP y anti-ASGP-R,con títulos similares a los que presentan los distintos tipos de HAI y, además, porque tienen hipergammaglobulinemia e igualmente responden bien al tratamiento inmunosupresor. Los anti-ASGP-R se consideran marcadores "universales" de HAI debido a que son positivos en la mayoría de los pacientes y en todos los tipos de HAI, y su título se correlaciona con la actividad inflamatoria de la hepatopatía.