Usar o no ribavirina en el tratamiento de la hepatitis C en personas con VIH

coinfeccion-hiv-hcv-vih-hcv Un estudio holandés sugiere retrasar su empleo para aumentar las posibilidades de respuesta en no respondedores o recidivantes que se vuelven a tratar
Recientemente, diversos estudios llevados a cabo en varias ciudades de Europa Occidental han evidenciado un aumento de la incidencia de infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC), transmitida muy probablemente por vía sexual,  sobre todo en hombres con VIH que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (véase La Noticia del Día 23/06/08). Sin embargo, hasta la fecha, la investigación en este campo es bastante limitada y no hay directrices basadas en la evidencia sobre el tratamiento de la hepatitis C aguda en personas con VIH.

Las últimas recomendaciones realizadas por un panel internacional de expertos en coinfección por VIH y VHC, publicadas en la edición de 31 de mayo de 2007 de la revista AIDS, aconsejaban tratar pronto a las personas coinfectadas con interferón pegilado y ribavirina. Según los investigadores, “añadir ribavirina asegura un aclaramiento máximo del VHC“ (véase La Noticia del Día 29/05/07). 
No obstante, un grupo de expertos holandeses ha publicado en la edición de 11 de julio de la misma revista una serie de razones en contra de esta afirmación y asegura que la recomendación del panel internacional se basó más en la opinión de los expertos que en datos irrefutables. En su lugar, aconsejan que las personas con VIH infectadas por hepatitis C aguda sean tratadas sólo con interferón pegilado.  

En primer lugar, señalan los autores, “la mayor parte de datos disponibles sobre el tratamiento de la hepatitis C aguda procede de ensayos llevados a cabo en pacientes monoinfectados por VHC. Los primeros ensayos terapéuticos sobre monoinfección por hepatitis C aguda, con distintos regímenes de interferón y con pequeñas cantidades de pacientes incluidos, mostraron un efecto beneficioso del tratamiento, con respuestas que oscilaron entre un 25 y un 91%“.
A continuación, los investigadores señalan que el primer ensayo sobre hepatitis C aguda que marcó un hito y en el que participaron 44 pacientes a los que se administró una monoterapia con interferón alfa-2b (Intron A®) durante un total de 24 semanas resultó en una tasa de respuesta virológica sostenida (RVS) de un 98%.

Más recientemente, algunos ensayos han demostrado que tasas de respuesta igualmente altas, que oscilan entre un 72 y un 94%, pueden conseguirse haciendo uso de monoterapia con interferón pegilado.

“Hasta la fecha -declaran los investigadores- no hay indicios convincentes de que añadir ribavirina al interferón pegilado proporcione algún beneficio. Por ello, las directrices actuales para el tratamiento de la monoinfección aguda por hepatitis C recomiendan la monoterapia con interferón pegilado durante doce semanas tras la seroconversión."

Según informan los expertos holandeses, en los últimos años se han publicado los resultados de tres ensayos prospectivos sobre el tratamiento de la hepatitis C aguda en personas coinfectadas por VIH y VHC. En dos de ellos, los investigadores trataron a los pacientes con la combinación de interferón pegilado y ribavirina, y en el tercero se comparó la monoterapia con interferón pegilado con la terapia combinada (interferón pegilado y ribavirina).

“Las tasas de respuesta virológica sostenida en estos ensayos fueron comparables (59-71%)“, apuntan los expertos holandeses. Además, añaden que no se observaron diferencias en las tasas de RVS entre los pacientes tratados con interferón pegilado y ribavirina y aquéllos que recibieron monoterapia con interferón pegilado. Y concluyen: “Por lo tanto, en nuestra opinión, no hay indicios sólidos en la actualidad que respalden la estrategia de añadir ribavirina a interferón pegilado en el tratamiento de la infección aguda por VHC en personas coinfectadas.“

Los investigadores sugieren que otra razón para retrasar el uso de ribavirina es que ésta puede agregarse al régimen de tratamiento en una fase más avanzada, en caso de que la infección llegue a ser crónica, a pesar del empleo temprano de la terapia, es decir, en aquellas personas que no responden al tratamiento precoz, o que lo hacen pero recaen más tarde.

“Las tasas generales de respuesta virológica sostenida en personas coinfectadas por VIH y hepatitis C aguda son bastante más bajas que las observadas en personas monoinfectadas (60 frente a 90%)“, señalan y, por lo tanto, “en un porcentaje más elevado de personas [coinfectadas] el tratamiento fracasará, el VHC pasará a su fase crónica y los pacientes necesitarán volver a tratarse“.

Varios ensayos, tanto en personas monoinfectadas por VHC como en coinfectadas por VIH y VHC, han mostrado que volver a tratar con la terapia combinada de interferón pegilado y ribavirina a personas tratadas previamente con interferón convencional o pegilado resulta en tasas mucho más bajas de respuesta virológica sostenida en comparación con las personas sin experiencia previa.
Además, estudios en personas monoinfectadas por hepatitis C crónica han revelado que “un régimen menos potente en el contexto de los pacientes naïve proporciona una posibilidad más elevada de una RVS aceptable en los casos en que es necesario volver a tratar“, afirman los autores. “Añadir ribavirina para tratar a las personas que no han respondido a interferón da como resultado una tasa de respuesta virológica sostenida más elevada que la observada con el retratamiento con interferón solo“, indican.

Asimismo, por lo que respecta a ribavirina, los investigadores holandeses señalan que las personas monoinfectadas por VHC que experimentan una recaída después de la terapia combinada necesitan ser tratados de nuevo con dosis más elevadas de este fármaco y con cursos prolongados de tratamiento. Por esta razón, argumentan que “retrasar el empleo de ribavirina puede tener cierta ventaja con el fin de optimizar las posibilidades de conseguir una respuesta virológica sostenida en los casos en que la monoterapia con interferón pegilado ha fracasado y el paciente se convierte en un no respondedor o recidivante“.   

Los expertos también ponen de manifiesto que el tratamiento de la hepatitis C aguda en personas coinfectadas por VIH y VHC con una monoterapia con interferón pegilado “resultaría en menos efectos secundarios (anemia y trombocitopenia), menos interacciones con los medicamentos antirretrovirales, y un menor número de pastillas, lo que proporciona un mejor cumplimiento y una probabilidad más alta de completar la terapia“.

Para finalizar, los investigadores concluyen: “Sobre la base de estos argumentos, creemos que, por el momento, no hay indicios suficientes que respalden con firmeza el uso de la terapia combinada con interferón pegilado y ribavirina para el tratamiento de la infección por VHC aguda en personas con VIH.“ Y añaden: “Retrasar el empleo de ribavirina en la fase aguda de tratamiento puede aumentar las posibilidades de conseguir una respuesta virológica aceptable en el caso de los pacientes no respondedores o recidivantes y que tienen que volver a tratarse sin que disminuyan las posibilidades iniciales de una respuesta virológica sostenida alta“.
Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.

Referencia: Arends JE, Schrover IM, Schaar CG, et al. “Peginterferon monotherapy for the treatment of acute hepatitis C in HIV-coinfected patients“ [Correspondence]. AIDS. July, 11 2008; 22(11): 1.381-1.382.

Reproducido por Hepatitis 2000 bajo licencia Creative Commons de Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt). Barcelona Con el apoyo de la Secretaría del Plan Nacional del SIDA. Ministerio de Sanidad y Consumo (España).  Link

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