Sistema de Salud y Sistema de Enfermedad

Ventajas de la medicina social

Existen formas diferentes de entender el concepto de salud. Quienes optan por atender las causas y no las consecuencias de la enfermedad están cerca de un ejercicio más humano de la medicina.

Los López son un joven matrimonio que vive en el conurbano bonaerense.

Tuvieron seis hijos: dos de ellos fallecieron antes del año de vida por cuadros infecciosos, otros dos tienen problemas respiratorios crónicos, un quinto está sano y el sexto está internado en grave estado en un hospital de Buenos Aires esperando un trasplante hepático (tuvo hepatitis A).

Su casa es de material, no tiene agua corriente ni cloacas y en las adyacencias funciona un basural clandestino.

El análisis de la situación de salud de la familia López llevaría a considerar una serie de fallas estructurales crónicas de nuestro sistema, que hacen factible un trasplante de órganos y no la solución de los problemas que llevan a necesitarlo.

Para ayudar a la reflexión, quizá sea útil plantear el funcionamiento de dos sistemas paralelos, a los que podríamos denominar Sistema de Salud (S.S.) y Sistema de Enfermedad (S.E).

Lo que les pasa a los López y los cuestionamientos a que está sujeta la relación médico-paciente pueden explicarse si comprendemos cómo funcionan ambos sistemas.

En el S.S., el recurso humano se sostiene en un equipo de trabajadores sociales que con escaso ingreso económico y bajo prestigio social llevan adelante políticas de Estado basadas en las necesidades de la población. Lo hacen a través de una interacción familia-equipo de salud con un modelo de tipo educativo basado en la atención primaria.

En el S.E., el recurso humano consiste en profesionales liberales, con superior ingreso económico y alto prestigio social, que se rigen por políticas de mercado basadas en la oferta y la de manda. Tienen como centro de acción el hospital o sanatorio con un modelo de tipo curativo basado en la alta complejidad.

El primero de los sistemas sólo eroga el 10% del presupuesto del área, mientras que el segundo consume el 90% restante.

¿Qué respuesta daría cada uno de los sistemas a la familia López? El Sistema de Salud se ocuparía de erradicar el basural clandestino, construir una red de agua potable y cloacas y del programa de vacunaciones, que son los factores responsables de las muertes y enfermedades de los hijos. El Sistema de Enfermedad construiría un hospital pediátrico en la zona. El primero atiende las causas; el segundo se ocupa de las consecuencias.

Esta distinta forma de respuesta y funcionamiento de los sistema también condiciona la relación médico-paciente.

En el S.E., el médico asiste a la persona con un criterio biológico; busca una falla en su mecanismo, como si fuera un motor. En el S.S., el criterio es biográfico; lo que le pasa al paciente ahora tiene una historia detrás. Enfermo quiere decir “sin proyectos”, el paciente puede tener una grave falla biológica y no obstante llevar adelante su proyecto de vida.

En el S.E. el planteo es individualista. La enfermedad depende de la persona y así se construyen “prontuarios” de los pacientes: “si usted es obeso, sedentario, hipertenso y está estresado, vivirá diez años menos”. En el S.S. el planteo es social, ya que es difícil que haya una persona sana en una sociedad enferma.

El S.E. es pragmático, basado en el concepto de la panacea, que quiere decir “hay remedio para todo”, por lo que cualquier mejoría justifica cualquier costo. Así se prolongan las agonías en las Unidades de Terapia Intensiva. El S.S. es dogmático, basado en el medeos, que quiere decir cuidar (de ahí el médico, el cuidador, no el curador).

Por último, el S.E. es autoritario; basta como ejemplo la imagen del colega con la radiografía en la mano diciendo “si usted no se opera hoy, se muere mañana”. Los pacientes son rehenes del sistema. En el S.S. el médico es responsable, informa sobre lo beneficioso y advierte sobre lo perjudicial, pero nunca obliga a lo primero ni condena si el paciente hace lo segundo. No es juez ni jurado.

El tipo de relación médico-paciente en el S.E. ha llevado a la desvalorización del médico como ser humano y como primer agente terapéutico. Es un mero efector o ejecutor de un paradigma basado en la enfermedad y está más cerca de la tecnocracia que de las personas. En el S.S., la base de la relación es escuchar a las personas, examinarlos físicamente, comprometerse con sus problemas en un contexto biográfico y social, centrado en el cuidado responsable.

Cuando logremos que este tipo de relación médico-paciente tenga el mismo prestigio social y la misma retribución económica que las llamadas prestaciones de alta complejidad técnica, habremos dado un paso muy importante para recuperarla, porque se deberá advertir que también esta relación es una prestación de alta complejidad, pero humanística.

Marcelo Alvarez. Profesor adjunto de medicina interna, Facultad de Medicina, UBA.Artículo

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