Impacto de la curación de la hepatitis C sobre la lista de espera de trasplante hepático

Un estudio estadounidense presentado en el Congreso AASLD 2015 realizado en San Francisco, EEUU, durante el mes de noviembre; revela que una tasa importante de pacientes con cirrosis descompensada que responden a la terapia antiviral y obtienen una mejoría en su estado de gravedad podrían dejar de ser candidatos a trasplante

liver meeting 2015Según el estudio cuyos resultados han sido presentados en el transcurso del 65 Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), tratar a los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y cirrosis descompensada podría evitar un número sustancial de trasplantes hepáticos lo que permitiría que otras personas con criterios clínicos de trasplante distintos al VHC pudieran beneficiarse de los hígados donados.

Las nuevas terapias frente a la infección por el VHC, basadas en la combinación de antivirales de acción directa, han permitido tratar y curar a muchos pacientes desde su llegada hace ya dos años. Este nuevo y revolucionario panorama terapéutico plantea también muchos interrogantes a los sistemas de salud, como por ejemplo el impacto que podría tener el tratamiento y la curación de la hepatitis C sobre la lista de espera de trasplante hepático.

La infección por el VHC es una causa frecuente de cirrosis descompensada que, por lo general, comienza como cirrosis compensada sin síntomas de cicatrización grave del hígado. Los síntomas de progresión a cirrosis descompensada, que es una afección mortal a menos que se lleve a cabo un trasplante hepático, son varices esofágicas sangrantes, ascitis, encefalopatía y ictericia.

Los pacientes con hepatitis C con cirrosis descompensada constituyen el 30% aproximadamente de las personas en lista de espera de trasplante de hígado en varios países. Tratar a estos pacientes de manera exitosa con una terapia antiviral eficaz cambiaría su puntación en la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal), una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante de hígado en lista de espera. Los pacientes con una puntuación inferior a 15 tienen menos probabilidades de necesitar un trasplante de hígado.

Diversos estudios han evaluado el uso de los nuevos regímenes antivirales en pacientes con cirrosis descompensada. Se sabe que el uso de pautas basadas en antivirales de acción directa podrían asociarse con un empeoramiento de la enfermedad hepática terminal cuando dichos fármacos se utilizan con interferón pegilado o cuando los regímenes incluyen inhibidores de la proteasa del VHC.

Un grupo de investigadores estadounidenses quiso evaluar el potencial de las nuevas terapias antivirales en la modificación de la puntación MELD en pacientes con cirrosis descompensada y, en consecuencia, su impacto en la lista de espera de trasplante hepático.

Para ello, los investigadores buscaron ensayos clínicos de antivirales de acción directa que cumplieran cuatro criterios: que hubieran incluidos pacientes con hepatitis C y cirrosis descompensada entre los participantes; que las pautas no incluyeran interferón pegilado; que los regímenes no estuvieran basados en inhibidores de la proteasa del VHC; y que tuvieran una evaluación apropiada de la seguridad y la tolerabilidad.

Se identificaron cinco ensayos clínicos que cumplieron dichos criterios: un ensayo que evaluó sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®) con ribavirina durante 12 o 24 semanas; daclatasvir (Daklinza®) y sofosbuvir (Sovaldi®) con ribavirina durante 12 semanas; grazoprevir/elbasvir (Zepatier™) durante 12 semanas; y sofosbuvir/ledipasvir, daclatasvir y ribavirina durante 12 semanas. Ninguna de estas pautas ha sido aprobada por la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA) para el tratamiento de la infección por el VHC en pacientes con cirrosis descompensada

Los investigadores desarrollaron un modelo matemático para estimar la proporción de pacientes en lista de espera que conseguirían una puntación MELD inferior a 15 en el plazo de los 12 meses tras la finalización del tratamiento del VHC, y el número de hígados donados que podrían ser utilizados por otros pacientes con criterios de trasplante distintos a la infección por VHC. Para calcular las estimaciones, en el modelo se incorporaron los datos de la disminución de la puntuación MELD –asociada al uso de la terapia antiviral y registrada en los cinco ensayos clínicos–; las tasas anuales de tratamiento del VHC en pacientes en lista de trasplante –que oscilaron entre un 75 y 85%; y las tasas de curación del VHC –que fluctuaron entre un 75 y 85% con el objetivo de plasmar los resultados de los ensayos clínicos más recientes y los datos publicados de tratamiento de la hepatitis C en pacientes con cirrosis descompensada en entornos reales–.

La revisión de los cinco ensayos clínicos reveló que 322 personas (84,6%) de los 381 pacientes con cirrosis descompensada lograron curar la infección por VHC tras recibir un tratamiento basado en antivirales de acción directa. De los 322 pacientes curados, se observó una disminución de la puntuación del MELD, por efecto de la terapia antiviral, en 212 personas (56%). El alcance de la reducción de la puntuación MELD en estos pacientes fue de 2,86±0,1 puntos tras 12 semanas de terapia antiviral. El tiempo hasta alcanzar una puntuación MELD por debajo de 15 osciló entre 4 meses en pacientes con una puntuación MELD en lista de espera entre 15 y 20, y 24 meses para aquellas personas con una puntuación MELD superior a 35.

Dado que las características de los pacientes de los cinco ensayos clínicos fueron similares a las de las personas con cirrosis descompensada incluidas en la lista de espera, el modelo predijo que entre 592 y 993 pacientes al año en lista de espera de trasplante reducirían, gracias a la terapia antiviral y durante el primer año, su puntuación MELD por debajo de 15 y, por lo tanto, ya no necesitarían un trasplante de hígado.

Al mismo tiempo y como consecuencia de la estimación anterior, el modelo predijo que entre 213 y 515 hígados donados al año podrían estar disponibles para su utilización en otros pacientes con criterios clínicos de trasplante hepático distintos a la infección por VHC.

En sus conclusiones, los autores de este estudio señalan que las elevadas tasas de curación del VHC a través de uso de terapias basadas en los antivirales de acción directa de última generación en pacientes con cirrosis descompensada podría tener un impacto sustancial sobre la lista de trasplante hepático y sobre la disponibilidad y distribución de hígados donados.

De hecho, las directrices de tratamiento de la infección por VHC de las principales sociedades científicas –como la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, en sus siglas en inglés)– recomiendan tratar la cirrosis descompensada incluso en aquellos pacientes con indicaciones clínicas para un trasplante de hígado.

Además de los claros beneficios a nivel individual, el tratamiento exitoso en este escenario supone también un ahorro a los sistemas de salud ya que se evitan los costes elevados del trasplante en estos pacientes y se amplia la posibilidad de trasplantar a otras personas que cumplan los criterios de trasplante por causas distintas a la infección por VHC.

Fuente:GTTVIH nota original

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