Hepatitis C ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para personas con ERC?

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para personas con hepatitis C y con enfermedad renal crónica ?

Estos son los tiempos de oro para las personas con el virus de la hepatitis C (VHC). Desde que el exitoso antiviral (sofasbuvir) de acción directa (DAA) llegó al mercado a finales de 2013, se han aprobado un abanico cada vez más amplio de otros fármacos para hepatitis C, lo que hace que el tratamiento actual sea relativamente fácil y bastante seguro para una gran población con hepatitis C

Todo esto está en contraste con el pasado reciente, cuando se intentaba curar la hepatitis C había que enfrentarse a meses de interferón y ribavirina, un tratamiento dificil por sus graves efectos secundarios -anemia, depresión y síntomas parecidos a la gripe- que ni siquiera era muy Eficaz para curar el virus.

A pesar de los avances terapéuticos, hoy en día siguen existiendo subgrupos clave de aquellos que viven con hepatitis C que aún tienen necesidades de tratamiento de DAA no satisfechas. Uno de estos subgrupos es la gente con enfermedad renal crónica (ERC), que probablemente necesita tratamiento de hepatitis C con urgencia. Desafortunadamente, su salud comprometida puede hacer que el tratamiento con hep C sea un desafío, especialmente porque Sovaldi, que sigue siendo la piedra angular del tratamiento con DAA, se excreta a través de los riñones y, por lo tanto, no se recomienda para aquellos con ERC de estadio 4 o 5. Esto también se aplica a las píldoras combinadas de Harvoni (ledipasvir / sofosbuvir), Epulo (sofosbuvir / velpatasvir) y Vosevi (sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir) de Gilead, todas las cuales contienen sofosbuvir.

Existen tratamientos DAA disponibles para las personas con ERC, por ejemplo, el régimen de Viekira (ombitasvir / paritaprevir / ritonavir y dasabuvir), pero están aprobados sólo para aquellos con los genotipos 1 ó 4 del virus. En otras palabras, estos tratamientos no son pangenotípicos -un término que se refiere a los regímenes DAA que tratan a los seis genotipos más importantes del VHC- y no ofrecen opciones aprobadas para aquellos con ERC y genotipos 2, 3, 5 o 6.

“Ha habido avances en el tratamiento de la hepatitis C, particularmente ahora en poblaciones especiales“, dice K. Rajender Reddy, MD, director de hepatología en la Perelman School of Medicine de la Universidad de Pensilvania. “Podemos tratar a aquellos con enfermedad renal crónica con la esperanza y la expectativa de la estabilidad de su enfermedad renal y en algunos casos una mejora. Mientras que los regímenes actuales son eficaces, no son pangenotipicos.  Esperamos poder disponer pronto de los regímenes pangenotípicos

Reddy es el coautor de una revisión de la investigación disponible sobre el tratamiento de la hepatitis C para las personas con ERC , publicado en enero en el Journal of Viral Hepatology. El documento ofrece una visión detallada de lo que hacemos y no sabemos acerca de la hepatitis C y su tratamiento para esta población, así como lo que podemos esperar obtener de los próximos avances en la terapia DAA.

ERC, que a los efectos de la revisión de Reddy incluye a las personas con estadio 4 o 5 de la condición, se refiere a aquellos que están en diálisis o que tienen una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) igual o inferior a 30 milímetros por minuto por 1,73 metros cuadrados. Los que tienen una eGFR de entre 15 y 29 ml / min tienen una ERC de estadio 4 (grave), mientras que aquellos con una eGFR menor de 15 ml / min tienen una enfermedad renal en estadio 5, también conocida como enfermedad renal terminal.

De acuerdo con la revisión de Reddy, la investigación ha establecido firmemente que las personas con hepatitis C son más propensas a desarrollar ERC, incluso si no tienen ningún factor de riesgo adicional para problemas renales, como la diabetes o la presión arterial alta. Específicamente, los investigadores estiman que tener VHC está asociado con un 23 por ciento más alto riesgo de ERC en comparación con ser VHC negativo. Además, un análisis científico que examinó a más de 150.000 veteranos de EE.UU. encontró que tener hepatitis C más que duplica el riesgo de desarrollar enfermedad renal en etapa terminal.

Vivir con hepatitis C durante un mayor período de tiempo también aparentemente contribuye al riesgo de desarrollar ERC. A medida que el virus alimenta enfermedades hepáticas graves y otras condiciones de salud en muchas personas, estos problemas de salud pueden a su vez estimular el daño renal.
Hepatitis C también acelera el daño renal existente y empeora las perspectivas de salud entre los que tienen ERC. También hay el hallazgo de que, debido a la enfermedad renal en etapa terminal, las personas en diálisis tienen un mayor riesgo de muerte si tienen VHC. Además, el virus disminuye la probabilidad de supervivencia del injerto entre los que reciben un trasplante de riñón. Lo que es más, los científicos están encontrando cada vez más pruebas de que el VHC probablemente aumenta el riesgo de enfermedad y muerte después de recibir un trasplante de riñón.

Desafortunadamente, según Reddy, no hay datos disponibles que muestren cómo la curación de la hepatitis C puede mejorar las perspectivas de salud para aquellos con enfermedad renal. “Intuitivamente, pensamos que lo haría”, dice.
Los expertos aconsejan que todas las personas con insuficiencia renal consideren el tratamiento DAA para reducir su riesgo de progresión de la enfermedad hepática, así como enfermedad y muerte relacionadas con la enfermedad renal. La necesidad del tratamiento del VHC es especialmente grande si un individuo ha recibido un trasplante de riñón. Además, las pautas de tratamiento de la hepatitis C recomiendan que los pacientes en diálisis sean priorizados para el tratamiento.

Opciones de tratamiento:
A principios de agosto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el régimen de DAA de AbbVie Maviret (glecaprevir / pibrentasvir, anteriormente conocido como G / P). Es una opción de tratamiento probada para las personas con los seis genotipos del VHC que tienen CKD.

La investigación sobre Maviret indica que cantidades insignificantes de los fármacos incluidos en el régimen se excretan a través de los riñones. Por lo tanto, las personas con enfermedad renal terminal no necesitarán ajustar su dosis por razones de seguridad.
Un reciente estudio de Fase III de Maviret incluyó a 104 personas con ERC, incluidas aquellas que habían tenido y no habían sido tratadas por hepatitis C antes y aquellas con y sin cirrosis compensada (la forma más leve de la enfermedad hepática grave). La proporción con cada genotipo del VHC fue la siguiente: genotipo 1 (50 por ciento), genotipo 2 (16 por ciento), genotipo 3 (11 por ciento), genotipo 4 (19 por ciento) y genotipos 5 y 6 (2 por ciento).
Después de 12 semanas de tratamiento, el 98 por ciento de los participantes fueron curados, con muy pocos eventos adversos graves de salud vistos durante el tratamiento.
Este ensayo llevó a los investigadores a concluir que Maviret es seguro y eficaz en personas que tienen deterioro grave de los riñones o están en diálisis.

Otras opciones de tratamiento
Se recomienda a las personas con un eGFR inferior a 30 mL / min que tomen los regímenes que contengan sofosbuvir. Como se mencionó anteriormente, el fármaco se incluye en Harvoni, Epclusa y Vosevi. Sovaldi, la marca de Sofosbuvir, también puede ser emparejada con Dakvinza de AbbVie (daclatasvir) o Olysio de Janssen (simeprevir).
Además, mientras que la ribavirina todavía está a veces emparejada con los regímenes DAA para mejorar su eficacia, dando el medicamento a aquellos cuya ERC es una preocupación porque pueden tener una capacidad alterada para eliminar a través de sus riñones. La diálisis también puede no ser capaz de limpiar el medicamento correctamente. Algunas personas con genotipo 1a en particular pueden requerir ribavirina para mejorar sus posibilidades de lograr una cura contra el VHC.
A pesar de estos impedimentos importantes, muchas personas con ERC han logrado batir la hepatitis C con los medicamentos disponibles de hoy.

El ensayo de Fase III C-SURFER probó Zepatier de Merck (grazoprevir / elbasvir) entre 235 personas con genotipo 1 y CKD de HCV, la mayoría de las cuales estaban en diálisis. Después de 12 semanas de tratamiento, el 94 por ciento de ellos fueron curados, con sólo cinco individuos detener el tratamiento debido a eventos de salud adversos.
Un estudio de fase III de Viekira, llamado RUBY-I, dio el régimen a 20 personas con ERC que tenían genotipo 1 de HCV, no tenían cirrosis y fueron los primeros en el tratamiento de hepatitis C. Las 13 personas con genotipo 1a recibieron 200 mg de ribavirina una vez al día para aumentar la eficacia del régimen; Desafortunadamente, toleraron mal la droga. Sin embargo, el 90 por ciento del grupo total se curó después de que todos completaron 12 semanas de tratamiento.
En otros estudios de Viekira entre personas con ERC que incluyeron aquellos con cirrosis y aquellos que habían sido tratados previamente para el VHC, las tasas de curación estaban en el rango medio del 90 por ciento. Los hallazgos de un ensayo sugirieron que la ribavirina podría incluso no ser necesaria para aquellos con genotipo 1a y ERC que toman Viekira, aunque se necesitan más investigaciones.

Braving tratamiento basado en el sofosbuvir
A pesar de las recomendaciones contra dar regímenes basadosen sofosbuvir a aquellos con ERC, Reddy concluyó en su revisión que estos tratamientos son de hecho una posibilidad para aquellos con enfermedad renal terminal. Su artículo enfatiza que “la evaluación y el seguimiento satisfactorios de pacientes con insuficiencia renal renal severa sometidos a terapia con sofosbuvir es crucial, especialmente en pacientes con cirrosis avanzada”.
Varios estudios de regímenes basados en el sofosbuvir han incluido de hecho personas con ERC, mostrando tasas de curación entre 87 y 100 por ciento entre este grupo demográfico.
El reciente estudio del VHC-TARGET, un estudio a largo plazo en el mundo real de individuos que recibieron tratamiento con DAA, proporcionó pruebas muy necesarias sobre la seguridad y la eficacia de los regímenes basados en el sofosbuvir entre aquellos con ERC. Dentro de esta cohorte de individuos había 73 personas con eGFR iguales o inferiores a 45 ml / min, incluyendo 18 con ERC etapa 4 o 5. (Aquellas con una eGFR entre 30 y 44 ml / min tienen CKD moderada o estadio 3B). De ellos recibieron la dosis completa de 400 mg por día de Sovaldi. No hubo diferencias significativas en las tasas de curación basadas en si los individuos tenían un eGFR mayor o menor de 45.
Sin embargo, aquellos con eGFR de 45 o menos experimentaron mayores eventos de salud adversos relacionados con la anemia y el empeoramiento de la función renal durante el tratamiento con VHC con regímenes basados en sofosbuvir.

Después de ajustar los datos para varios factores, los autores del estudio encontraron que tener un eGFR de 45 o menos de 45 al iniciar tratamiento DAA fue el único factor que predijo el empeoramiento de la función renal entre los participantes del estudio.
Como señala la revista Journal of Viral Hepatology, varios factores pueden haber arrastrado la función renal en este grupo sin importar si tomaron DAAs. Por ejemplo, el 57 por ciento había recibido un trasplante de riñón o hígado, el 64 por ciento tenía cirrosis y el 44 por ciento tenía diabetes-factores que pueden acelerar el daño renal.

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Edición : Hepatitis 2000
Fuente: Hepmag

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