Epidemiología del hepatocarcinoma en Latinoamérica

EPIDEMIOLOGIA DEL HEPATOCARCINOMA EN LATINOAMÉRICA
Dr Eduardo Fassio
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
El Palomar, Buenos Aires, Argentina

El hepatocarcinoma (HCC) es un tumor que se desarrolla habitualmente en pacientes portadores de una cirrosis hepática y cuyos factores etiológicos más frecuentes son bien conocidos: la hepatopatía crónica por HBV, por HCV y asociada al alcoholismo crónico.
El HCC es el 5º tumor sólido más frecuente y ocasiona aproximadamente 500.000 muertes por año (1). Sin embargo, su incidencia no es uniforme a través del mundo sino que es muy variable, dependiendo de la prevalencia de los principales factores etiológicos en cada región (1,2). Especialmente, la incidencia de HCC depende de la prevalencia de portadores crónicos del HBV en los diferentes países. Las incidencias más altas (48 a 100 casos/100.000 habitantes) son halladas en países asiáticos como China, Mongolia y Corea. En ellos, la hepatitis crónica B explica de 40 a 90% de los casos (1,2). Una situación similar se observa en África, donde la incidencia de HCC es elevada (mayor que 30 casos/100.000 habitantes) en países como Congo, Gambia, Guinea, con predominio de la hepatitis B entre las causas subyacentes. En ambos continentes, asiático y africano, se constatan situaciones epidemiológicas particulares: son los casos de Japón, con una incidencia de aprox. 29/100.000, donde 75% de los pacientes corresponden a hepatitis C (3); y de Egipto, que posee una muy elevada prevalencia de hepatitis C en la población general (15-20%) (4). En este país, la hepatitis C es causa de más de 80% de los casos de HCC (5). En Australia, Europa y América del Norte, la incidencia de HCC está consistentemente por debajo de 10/100.000 habitantes y las etiologías predominantes son hepatitis C y cirrosis alcohólica. En países de la Europa mediterránea como España o Italia, desde hace ya muchos años se ha reconocido el predominio de la hepatitis C en pacientes con HCC (6-8). En Estados Unidos de Norteamérica (EUA), en cambio, los resultados han sido discrepantes: los estudios efectuados en un centro único han mostrado tanto predominio de la cirrosis alcohólica (9) como de la hepatitis C (10). En la serie de más de 1.600 pacientes con HCC hospitalizados entre 1993 y 1998 en los centros médicos de la Administración de Veteranos, la tasa de hospitalización por HCC asociado con HCV aumentó en forma significativa durante el período. Sin embargo, la tasa de hospitalización por HCC asociado con cirrosis alcohólica, que ha permanecido estable, es en realidad más alta que la de HCV (11,12). En concordancia con lo observado en EUA (13), varios países occidentales (Francia, Italia, Escocia, Canadá y Australia) han registrado un aumento significativo en la incidencia de HCC en años recientes (14-16).

En Latinoamérica (LA), no se cuenta con datos publicados sobre cambios en la incidencia del HCC. Se considera que la misma es baja (2) y esto se relaciona con una baja prevalencia de portadores crónicos de HBV en la mayoría de sus países (17). Hasta recientemente, sólo se habían efectuado estudios retrospectivos analizando la epidemiología del HCC. En Brasil, una encuesta efectuada en 19 centros de 8 diferentes Estados analizó 287 pacientes, demostrando HBsAg (+) en 42% de los casos estudiados, anti-HCV (+) en 27%, coinfección HBV-HCV en 4%, alcoholismo crónico en 37% (18). En un estudio de México, se analizaron 127 pacientes con HCC, con serología viral realizada en sólo 71 de los mismos. Entre ellos, 60% tenían hepatitis C, aislada (45%) o asociada a alcoholismo crónico (15%); coinfección HBV-HCV en 13%; hepatitis B en 8%; alcoholismo como único factor en 8% (19). En Chile, se demostró hepatitis C en 48% de una serie de 50 pacientes con HCC (20). En Perú, en cambio, se observó que la hepatitis B estaba presente en 63% de 136 pacientes con HCC (21). En Argentina, una revisión de 216 pacientes con HCC había mostrado que 39% tenían hepatitis C, 20% hepatitis B y 16%, cirrosis alcohólica como único factor (22). En cambio, en una encuesta más reciente, que analizó una serie de 541 pacientes con HCC diagnosticados en 15 centros de 8 diferentes ciudades, se observó que 43% tenían historia de ingesta crónica de etanol (como único factor en 34%, asociado a HCV en 7%, asociado a HBV en 2%); 39% tenían hepatitis C (como único factor en 31%, asociado a alcohol en 7%, asociado a HBV en 1%); 10% tenían hepatitis B como único factor y 9% tenían una cirrosis criptogénica (Fassio et al, observaciones no publicadas). Todos los estudios latinoamericanos mencionados han sido retrospectivos y sus resultados pueden no mostrar la realidad del HCC en Latinoamérica debido a diferentes sesgos: 1. En algunos estudios no se efectuaron estudios etiológicos completos en todos los pacientes y enfermedades menos frecuentes como la hemocromatosis hereditaria tampoco fueron investigadas rutinariamente. 2. Las encuestas retrospectivas restringidas a centros terciarios de Hepatología o Unidades de trasplante hepático tienen el riesgo de subestimar la prevalencia de la cirrosis alcohólica (como puede verse si se compara los resultados en los 2 análisis de Argentina). 3. Como las investigaciones etiológicas no han sido exhaustivas, se desconoce la verdadera prevalencia de la cirrosis criptogénica como causa de HCC en nuestros países.

Recientemente, la Junta Directiva de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH) en acuerdo con sus filiales de los diferentes países decidió organizar un estudio prospectivo con el objetivo primario de conocer la prevalencia de las diferentes etiologías de hepatopatía en pacientes con HCC de LA. Los objetivos secundarios fueron describir la estadificación por medio de clasificaciones aceptadas y validadas (Okuda y BCLC) y analizar qué porcentaje de pacientes accedían a tratamiento. Se diseñó una Base de Datos que permitiera la carga de pacientes “on line“ y se invitó a todos los miembros de ALEH (y de sus filiales) a participar en el estudio. El período de inclusión de pacientes se extendió desde septiembre de 2006 a marzo de 2008, durante 18 meses, debiéndose cargar sólo los casos incidentes (pacientes nuevos diagnosticados durante el período) o aquellos con diagnóstico previo al período pero con consulta activa durante el mismo. Se registraron como usuarios en la Encuesta de HCC 120 colegas de 14 países de LA.

Se cargaron datos correspondientes a 240 pacientes con HCC, 174 hombres (72.5%), 66 mujeres (27.5%). La edad media ± SD fue de 63.4 ± 11.8 años. En 205 de los 240 casos (85.4%), el paciente tenía una cirrosis subyacente. El país en el que se efectuó el diagnóstico fue Argentina en 90 casos, Brasil en 44, Venezuela en 43, Colombia en 32, Chile en 10, Uruguay en 8, México en 6, Antigua y Barbuda en 4, Ecuador en 3.

La etiología de la hepatopatía crónica asociada al HCC fue: HCV en 74 casos (30.8%), alcohol en 49 (20.4%), criptogénica en 35 (14.6%), HBV en 26 (10.8%), HCV más alcohol en 14 (5.8%), otras en 14 (5.8%), esteatohepatitis no alcohólica en 11 (4.6%), HBV más alcohol en 4 (1.7%), autoinmune en 4 (1.7%), hemocromatosis en 4 (1.7%), HBV más HCV en 2 (0.8%), cirrosis biliar primaria en 2 (0.8%), HBV más HCV más alcohol en uno (0.4%). No hubo diferencias significativas en la edad de presentación entre los principales grupos etiológicos. En cambio, se observaron diferencias en la relación de sexos: masculino en 94%, 93% y 85% de los casos atribuibles a alcohol, HCV más alcohol y HBV, respectivamente; comparado con 59% y 60% de aquellos secundarios a HCV y cirrosis criptogénica, respectivamente (p < 0.001). Considerando las diferentes combinaciones, se puede afirmar que la hepatitis C estuvo presente en 91 casos (37.9%), el alcoholismo crónico en 68 (28.3%) y la hepatitis B en 33 (13.7%).
En 152 casos (63.3%), se constató la presencia de sólo un nódulo tumoral; en 30 (12.5%), 2 lesiones; en 16 (6.7%), 3; en 32 (13.3%) más de 3; y en 10 pacientes (4.2%), se definió que existía un patrón de crecimiento “masivo“ con imposibilidad de delimitar lesiones. El diámetro de la lesión mayor (o única) fue de 52.5 ± 35.5 mm. Sin embargo, el diámetro fue significativamente menor en pacientes que estaban inmersos en un programa de screening que en aquellos que no lo estaban (43.4 ± 28.8 versus 52.8 ± 33.9 mm, respectivamente) (p=0.018). La información sobre estadificación fue obtenida en 188 de los 240 casos: 127 se encontraban en estadío I de Okuda; 49 en el II; 12 en el III. En cuanto a la clasificación de BCLC, se estimó que 123 casos correspondían al estadío A; 36 al estadío B; 19 al C; y 10 casos al D.

Se indicó algún tipo de tratamiento en 164 de los 240 casos (68.3%). Los pacientes que fueron diagnosticados por medio de una estrategia de screening recibieron tratamiento en 77% de los casos, comparado con 59% de los pacientes diagnosticados fuera de un programa de screening (p=0.002). Los tratamientos indicados fueron: resección quirúrgica en 21 casos; trasplante hepático en 21; inyección percutánea de etanol en 23; ablación por radiofrecuencia en 19; quimioembolización arterial en 87.  

Los resultados de este estudio prospectivo permiten afirmar que la hepatitis C es la causa más frecuente de HCC en LA, seguida por la cirrosis alcohólica y la criptogénica. La hepatitis B ocupó el cuarto lugar y esto es consistente con una baja endemicidad de la infección en nuestro subcontinente.  En forma similar a lo observado en Europa y en EUA, la mayoría de los pacientes fueron de sexo masculino, en promedio de 63 años y tenían una cirrosis subyacente en 85% de los casos. A pesar de la filosofía absolutamente “democrática“ de la Encuesta prospectiva, en el sentido de que cualquier colega podía incluir pacientes desde su lugar de trabajo (y no sólo los “expertos“ más prestigiosos); se evidencia un sesgo en sus resultados: la alta proporción de pacientes diagnosticados en estadíos tempranos y el elevado porcentaje de los mismos que accedieron a algún tipo de tratamiento (68%) nos hace suponer que los casos fueron cargados por especialistas en Hepatología que se desempeñan en centros terciarios. Sin embargo, esta situación es casi inevitable en un estudio multicéntrico multinacional y se la ha observado también en muchos estudios occidentales.

REFERENCIAS:

1.    Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Semin Liv Dis 2005;25:143-54
2.    Bosch FX, Ribes J, Díaz M, Cléries R. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;127:S5-S16.
3.    Kiyosawa K, Umemura T, Ichijo T, et al. Hepatocellular carcinoma: recent trends in Japan. Gastroenterology 2004;127:S17-S26.
4.    Frank C, Mohamed MK, Strickland GT, et al. The role of the parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt. Lancet 2000;355:887-891.
5.    el-Zayadi AR, Badran HM, Barakat EM, et al. Hepatocellular carcinoma in Egypt: a single center study over a decade. World J Gastroenterol 2005;11:5193-5198.
6.    Bruix J, Barrera JM, Calvet X, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet 1989;2:1004-6.
7.    Colombo M, Kuo G, Choo QL, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Italian patients with hepatocellular carcinoma. Lancet 1989;2:1006-8.
8.    Bugianesi E, Leone N, Vanni E, et al. Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2002;123:134-40.
9.    Hassan MM, Hwang L-Y, Hatten CJ, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology 2002;36:1206-13.
10.    Marrero JA, Fontana RJ, Su GL, et al. NAFLD may be a common underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatology 2002;36:1349-54.
11.    El-Serag HB, Mason AC. Risk factors for the rising rates of primary liver cancer in the United States. Arch Intern Med 2000;160:3227-30.
12.    El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004;127:S27-S34.
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