El genotipo 1b del VHC se asocia a tasas más elevadas de respuesta al tratamiento estándar contra la hepatitis C

La identificación de factores pronóstico mejora la toma de decisiones clínicas en el contexto de la coinfección por VIH y hepatitis C

Hasta que los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) contra el virus de la hepatitis C (VHC) estén ampliamente disponibles para todos aquellos pacientes que los necesiten, la combinación de interferón pegilado y ribavirina continuará siendo el tratamiento estándar anti-VHC. Es por ello que resulta crucial, mientras tanto, la optimización de dicha terapia, a través, por ejemplo, de la identificación de nuevos factores que pronostiquen la respuesta al tratamiento y que ayuden a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la conveniencia de iniciarlo o, por el contrario, retrasarlo hasta la llegada de los nuevos fármacos contra dicho virus hepático.

En este sentido, un estudio español, cuyos resultados han sido presentados durante el VII Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, que se está celebrando durante estos días en Milán (Italia), ha querido analizar las variables que pueden influenciar en la respuesta al tratamiento contra el VHC en personas coinfectadas por VIH. Si es bien sabido que toda una serie de factores relacionados con el virus (como el nivel de ARN del VHC y el genotipo viral) y con el huésped (la variación genética en la región del gen IL28B y el estadio de fibrosis hepática) influyen en la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, su impacto es incluso más pronunciado en personas coinfectadas por VIH y VHC, en las cuales se pueden observar tasas más reducidas de respuesta virológica sostenida (lo que equivaldría a una curación) que en pacientes que solo tiene infección por hepatitis C.

La identificación del polimorfismo en el gen IL28B (CC frente a CT/TT; véase La Noticia del Día 16 05 2011) y de los subtipos del genotipo 1 del VHC (1b frente 1a) son factores que permiten pronosticar con bastante solidez la probabilidad de responder al tratamiento estándar en pacientes con infección por VHC difícil de tratar, como puede ser el caso de las personas coinfectadas por VIH con genotipo 1 del virus hepático. La identificación del subtipo 1a o 1b, en el contexto de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos contra el VHC en personas monoinfectadas, ha permitido advertir que estos antivirales podrían funcionar no tan bien en personas con el subtipo 1a, en las que se producen tasas más elevadas de mutaciones de resistencia y de fracaso virológico a los inhibidores de la proteasa y a los no análogos de nucleósido del VHC.

Con el fin de evaluar si los dos factores señalados tienen un valor pronóstico positivo en la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, un equipo de investigadores del hospital Carlos III de Madrid (España) evaluó las tasas de respuesta virológica clasificadas por genotipos/subtipos (1a, 1b, 3 y 4) y por las variantes genéticas en el gen IL28B (CC, como genotipo favorable, frente a CT/TT, como genotipos menos favorable y desfavorable) en una cohorte de pacientes coinfectados.

El análisis incluyó a un total de 193 personas con VIH que habían recibido por primera vez interferón pegilado y ribavirina para tratar la hepatitis C. De los 193 pacientes, 112 eran portadores del genotipo 1 del VHC (57%); 58, del genotipo 3 (30%); y 23, del genotipo 4 (13%). De las 112 personas con genotipo 1, en 97 se pudo identificar el subtipo: 1a en 59 pacientes y 1b en 38 participantes.

Si bien la edad, el sexo, los recuentos de CD4, la carga viral del VIH y el estadio de fibrosis hepática de los participantes no difirió de forma significativa entre los diferentes grupos de genotipos/subtipos del VHC, sí se apreciaron diferencias en la carga viral media del virus hepático (cuyo nivel fue mayor en personas con genotipo 1a que en el resto [p= 0,01]) y en la presencia de la variante genética CC en el gen IL28B (cuya proporción fue mayor en personas con genotipo 3 que en el resto [p= 0,004]).

Los resultados muestran que las tasas de respuesta virológica fueron más elevadas en los pacientes con genotipo 1b que en aquellos con genotipo 1a, en cualquier punto temporal de medición durante el tratamiento: la tasa de respuesta virológica rápida (o carga viral indetectable del VHC a la semana 4) fue del 36% en el genotipo 1b y del 13% en el genotipo 1a (p <0,01); la tasa de respuesta virológica precoz (carga viral indetectable del VHC a la semana 12 o una disminución igual o superior a 2 log10) fue del 92% en el genotipo 1b y del 62% en el genotipo 1a (p <0,01); la tasa de respuesta virológica precoz completa (o carga viral del VHC indetectable a la semana 4 y 12) fue del 64% en el genotipo 1b y del 32% en el genotipo 1a (p <0,01); y la tasa de respuesta al final del tratamiento fue del 77% en el genotipo 1b y del 45% en el genotipo 1b (p <0,01). Por lo que respecta a la respuesta virológica sostenida (o carga viral indetectable 6 meses después de finalizar el tratamiento), también se pudo advertir una tendencia hacia un mejor resultado en personas con genotipo 1b que con genotipo 1a (51% frente a 33%, respectivamente; [p= 0,08)]). Las tasas de respuesta virológica sostenida observadas en los genotipos 3 y 4 fueron de un 48% y un 78%, de manera respectiva.             

En relación con las variantes genéticas en el gen IL28B (CC frente a CT/TT), éstas se asociaron de forma significativa con la respuesta virológica sostenida en personas con genotipo 1a (63% en el genotipo CC frente a 20% en el genotipo CT/TT; p= 0,001) y en personas con genotipo 4 (78% en el genotipo CC frente a 29% en el genotipo CT/TT; p= 0,04), pero no excesivamente en pacientes con genotipo 1b (64% en el genotipo CC frente a 46% en el genotipo CT/TT; p= 0,3) ni en pacientes con genotipo 3 (84% en el genotipo CC frente a 67% en el genotipo CT/TT; p= 0,2).

Asimismo, los investigadores también hallaron que, tras el inicio del tratamiento, los descensos de la carga viral del VHC fueron significativamente más pronunciados en pacientes con genotipo 1b que en aquellos con el 1a, tanto a la semana 4 (-2,90log UI/mL frente a -1,45log UI/mL, respectivamente) como a la semana 12 (-4,28log UI/mL frente a -2,87log UI/mL). Aunque las reducciones de la carga viral estuvieron asociadas a las variantes genética en el gen IL28B para ambos subtipos del genotipo 1 del VHC, el efecto fue mayor en las personas con genotipo 1a que en las que tenían el 1b.

En un análisis multivariable, tanto ser portador del genotipo 1b del VHC como tener la variante genética CC en el gen IL28B se asociaron de forma significativa con mayores reducciones de la carga viral de la hepatitis C a la semana 4. En cambio, a la semana 12 solo la variante genética CC en el gen IL28B continuó siendo el único factor pronóstico significativo de descenso de la viremia.

En sus conclusiones, los autores indican que, en personas coinfectadas por VIH y VHC, la respuesta a interferón pegilado y ribavirina está asociada a los genotipos virales y a los subtipos del genotipo 1, observándose tasas de respuesta más elevadas en pacientes con genotipo 1b que 1a. Sin embargo, el impacto de las variantes genéticas de IL28B sobre la respuesta virológica sostenida se aprecia, principalmente, en aquellas personas con genotipos/subtipos que responden peor al tratamiento (1a y 4).

Además, señalan que, en el escenario de los nuevos antivirales de acción directa contra el VHC, sus hallazgos podrían tener implicaciones importantes, dado que, al tener que combinarse con interferón pegilado y ribavirina, podría requerirse un ajuste del tratamiento basado en los subtipos del genotipo 1, lo que podría quizá condicionar su duración total o la duración del período de introducción con la terapia estándar. Se requerirán futuros estudios que puedan arrojar algo más de luz sobre esta cuestión. 

Fuente: Elaboración propia. Juanse Hernández, desde Milán (Italia) – 03/06/2011- Link http://gtt-vih.org/
Referencia: Rallón N, Barreiro P, Vispo E, et al. Differences in Virological Response to Peginterferon plus Ribavirin in HCV/HIV-Coinfected Patients by HCV Subtype (1a vs 1b) and IL28B Variants. 7th International Workshop on HIV & Hepatitis Co-infection. 1-3 June 2011, Milan, Italy. Abstract O_11.

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