Cuestionario para la atención odontológica

CUESTIONARIO PARA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Adaptación de la Dra. Adriana Inés Morán.
Odontóloga.
M.N 29107
Agradecemos a la Licenciada Bercovich por esta información

Antecedentes clínicos del paciente:

Apellido y nombre:

Fecha ……….Edad ……..Ocupación ……

Domicilio ……………………..

Teléfono ………………………

Cuestionario:

Está en tratamiento médico……………………..SI/NO

Por qué causa?.

Toma medicamentos? …..SI/NO Cuáles?

Le hacen algún daño?……………

Tratamiento prolongado con inyecciones intramusculares o /y endovenosas? SÍ/NO

Acupuntura?… SI/NO

Tatuajes …… SI/NO

Perforaciones para aros? SI/NO

Tuvo hemorragias? SI/NO

Fue operado en los últimos 10 años? SI/NO.
Caso afirmativo, indique de qué:
…………………………..

Partos… SI/NO

Recibió transfusiones de sangre o derivados SI/NO

Trastornos psiquiátricos SI/NO

Problemas cardíacos……SI/NO

Problemas neurológicos…..SI/NO

Diálisis…….SI/NO

Tuberculosis….SI/NO

Sífilis…SI/NO

Alteraciones gastrointestinales…SI/NO

Alergia a algún medicamento…SI/NO?

Diabetes…SI/NO

Hemofilia…SI/NO

Problemas renales…SI/NO

Hepatitis : A,B,C….SI/NO (1)

Problemas respiratorios…..SI/NO

Gonorrea…SI/NO

Está embarazada? SI/NO… Cuántos meses?

Tiene o tuvo infecciones a repetición?…SI/NO

Herpes Zoster, Mononucleosis etc. Indique cuáles………………………..

Anginas, Herpes, Hongos a repetición…………..SÍ/NO

Fiebre, Diarrea, pérdida de peso, sudoración nocturna?…..SÍ/NO

Le tardan mucho en cerrar las heridas?…SÍ/NO

Se ha desmayado en un consultorio dental?….SÍ/NO

Se halla vacunado con la antitetánica…..?SÍ/NO.
Fecha de la última dosis……….

Fuma mucho SI/NO.

Se halla siguiendo algún régimen alimenticio?…..SÍ/NO

Bebe Mucho?…. SI/NO

Es adicto a algún tipo de droga? SÍ/NO

Si tiene alguna enfermedad que no figura en este cuestionario especifique cuál

………………………………………
………………………………………

Por favor consigne aquí todo aquello que sea de interés y que no hay sido tratado en este cuestionario……………………………

………………………………………

El paciente declara que los datos que ha consignado son correctos (si es menor de edad esta declaración se completará con la asistencia y supervisión del padre, madre, tutor o encargado)

Firma del paciente Aclaración y número de documento

1) agregado de Lily (especificación del tipo de hepatitis)

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