Asignación de hígados para trasplante en EEUU, sistema MELD

Un estudio de la UM encuentra que ha cambiado la política acerca de cómo se asignan los órganos de alto riesgo; los pacientes que tienen menos urgencia ahora tienen más probabilidades de recibir órganos de menor calidad, lo cual reduce la supervivencia

Una política de asignación de órganos que coloca a los pacientes más enfermos primeros en la lista para la recepción de los hígados de donantes para transplante ha creado algunas consecuencias no deseadas para aquellos pacientes que quedan a la zaga en la lista de espera de órganos, según los investigadores en el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan.

Desde que empezó a aplicarse en 2002 el Modelo para Enfermedad Hepática Terminal (Model for End-stage Liver Disease MELD) de asignación de órganos, los pacientes que tienen menos necesidad de un transplante de órgano han estado recibiendo hígados que son de más alto riesgo o de una calidad más baja. Como resultado el estudio muestra que la supervivencia después del transplante entre los pacientes que no eran casos de urgencia “”es decir aquellos a quienes los puntajes de MELD colocaron más abajo en la lista de espera“” ha empeorado desde que se inició la aplicación de MELD.

Los resultados del estudio, que se publicarán en la edición de noviembre de la revista Gastroenterology, revelan en última instancia que MELD ha cambiado cómo se asignan los órganos de alto riesgo a los pacientes y no siempre con los mejores resultados, dice el autor principal del estudio Michael L. Volk, disertante en la División de Gastroenterología y Hepatología de la Escuela de Medicina de la UM.

Los pacientes rezagados en la lista para transplante de hígado no reciben los mejores órganos

“Ha habido un cambio hacia el uso de órganos de alto riesgo en pacientes con puntajes MELD más bajos, lo cual ha llevado a una disminución pequeña pero significativa en la supervivencia post transplante entre estos pacientes”, añadió. “Lo más impresionante es que estos son los pacientes que, típicamente, tienen un riesgo de mortalidad más bajo antes del transplante, y luego obtienen beneficios limitados, en términos de supervivencia, del transplante de hígado. En algunos casos estos pacientes pueden, de hecho, resultar perjudicados por el transplante, aún con un órgano de calidad promedio”.

El estudio encontró que:

La calidad general de los hígados transplantados ha empeorado desde la aplicación del sistema MELD de asignación de órganos.

En los cinco años desde que comenzó el sistema MELD ha habido un incremento del riesgo de falla del injerto en los pacientes que están más abajo en la lista de espera de órgano.

Antes de la aplicación de MELD, los órganos de alto riesgo sólo se asignaban a los pacientes más enfermos. Ahora, sin embargo, los pacientes que tienen menos necesidad de un transplante de hígado son los que reciben los órganos de riesgo más alto.

Como resultado de la recepción de órganos de riesgo más alto ha habido una disminución de la supervivencia post transplante entre los pacientes con los puntajes MELD más bajos.

Dentro de MELD la ubicación de un paciente en la lista de espera de órganos de donantes no se determina por el tiempo de espera sino por la gravedad de la enfermedad. MELD se sustenta solamente en datos objetivos de laboratorio para predecir con precisión la probabilidad de muerte de un paciente dentro de tres meses, para maximizar la supervivencia de pacientes a partir del suministro limitad de hígados de donante. Por lo tanto los pacientes más enfermos, es decir los que tienen los puntajes MELD más altos, se colocan en el tope de la lista de espera.

Cuando está disponible un hígado de donante la Red Unificada de Donación de Órganos revisa la lista de espera de pacientes, cuyas prioridades las determina el puntaje MELD. Se contacta al médico cuyo paciente esté al tope de la lista, y el médico debe decidir entonces si quiere aceptar el órgano o si espera hasta que haya una opción mejor. Volk explicó que, en muchos casos, los médicos con pacientes que tienen alto puntaje MELD optan por esperar un hígado mejor para su paciente, especialmente cuando el órgano es de alto riesgo.

“A menudo los médicos deciden esperar una opción mejor lo cual empuja el órgano de alto riesgo más abajo en la lista de espera de transplante. Como resultado los pacientes que tienen una enfermedad cardiaca menos grave son los que tienen más probabilidades de recibir un órgano de riesgo más alto, lo cual ha reducido su supervivencia post transplante”, señaló Volk.

La decisión de aceptar o rechazar un órgano es, ciertamente, compleja y los médicos que trabajan en transplante deben hacerla rápidamente y a toda hora. Aun así el estudio muestra que el cambio en el proceso de asignación de órganos de uno se estaba relacionado con el tiempo de espera del paciente en la lista y una medida subjetiva de la gravedad de la enfermedad, a otro que depende totalmente de medidas objetivas de la gravedad de la enfermedad ha tenido un impacto en la forma en que los médicos deciden cuáles órganos son más adecuados para sus pacientes.

Los investigadores, que tienen planes para continuar el estudio de este asunto, creen que puede haber ahora varios factores que afectan las decisiones de los médicos de transplantes para dar órganos de riesgo más alto a sus pacientes: el deseo de mejorar la calidad de vida de un paciente, más que la cantidad de vida; y la preocupación de que con un suministro limitado de hígados de donante disponibles, un paciente que esté muy abajo en la lista pueda esperar un órgano por tiempo indefinido.

A pesar de que es el médico el que toma la decisión final sobre un órgano disponible, Volk aboga porque a los pacientes que esperan un transplante se les informe acerca de la calidad del órgano de donante potencial, como asimismo que tengan una comprensión del proceso de transplante y del sistema MELD.

“Pocos disputarían el derecho que tienen los pacientes de saber acerca de la calidad del órgano que reciban, pero no está claro cuán informados están realmente los pacientes”, dijo Volk. “Éste es un asunto complejo y los médicos dicen que para ellos es difícil comunicar los varios riesgos sin asustar al paciente”.

Volk y sus colegas llevan a cabo ahora un estudio para entender mejor este problema, y esperan ofrecer en el futuro recomendaciones sobre la mejor forma de educar a los pacientes.

Aunque Volk y sus colegas no abogan porque se cambie el sistema MELD, sí recomiendan una mayor participación del paciente en las decisiones relacionadas con la calidad del órgano, una mejor educación de los médicos acerca del perjuicio causado por la asignación de órganos de alto riesgo a los pacientes con bajos puntajes MELD, y cambios en el sistema de reembolso de manera que el manejo y los transplantes de pacientes más enfermos se reembolsen con tasas más altas lo cual eliminaría cualquier incentivo para efectuar transplantes a los pacientes más estables con órganos de calidad más baja.

Metodología: Los investigadores usaron datos del Análisis e Investigación de Normas de la Red Unificada de Donación de Órganos (United Network for Organ Sharing Standard Transplant Analysis and Research) para este estudio. Se estudio a los adultos que se sometieron a un transplante con hígado de donante fallecido entre el 1 de enero de 1997 y el 1 de agosto de 2007, lo cual comprende cinco años antes y cinco años después de la aplicación de MELD. Los investigadores examinaron el riesgo de falla de injerto del paciente, o índice de riesgo de donante, y la supervivencia después del transplante.

Autores: Además de Volk, los autores del estudio en el Sistema de Salud de la UM fueron Anna S.F. Lok, Shawn J. Pelletier, Meter A. Ubel y Rodney Hayward.

Financiación: El trabajo de este estudio tuvo el apoyo de una donación de la Fundación Robert Word Jonson, y el Departamento de Asuntos de los Veteranos, y de la Administración de Recursos y Servicios para la Salud.

Referencia: Gastroenterology, Vol. 135, No. 5

Contacto (español): Vivianne Schnitzer
Teléfono: (734) 615-1563

Contacto (inglés): Krista Hopson
Teléfono: (734) 764-2220

University of Michigan, Ann Arbor, 04 de noviembre de 2008, leer nota completa

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